內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病患者食管黏膜細(xì)胞間隙的寬度與肥大細(xì)胞數(shù)量變化及意義

張靜潔，孟憲梅，黨 彤，趙海濤，周 怡，任麗梅，王 晶

(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古消化病研究所，內(nèi)蒙古包頭014030)

1934年Winkelatein第1次將燒心、反酸癥狀與反流引起的食管炎聯(lián)系在一起，進(jìn)而逐步建立了胃食管反流病這一概念［1］。1968年有研究者［2］發(fā)現(xiàn)具有胃食管反流相關(guān)癥狀(反酸、燒心、胸骨后痛等)的患者中相當(dāng)一部分患者(＞60%)在上消化道內(nèi)鏡下并沒(méi)有食管炎的表現(xiàn)。這項(xiàng)報(bào)道引起了研究者對(duì)內(nèi)鏡陰性胃食管反流病(又稱非糜爛性反流病，NERD)的極大研究興趣。有研究［3，4］認(rèn)為NERD是胃食管反流病的初級(jí)階段，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后最終發(fā)展為食管炎。本研究觀察了NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙的寬度及食管下段黏膜固有肌層中肥大細(xì)胞的數(shù)量，探討NERD發(fā)病的病理機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2013年11月就診的43例NERD患者(NERD組)，其中男20例、女23例，年齡28～60(42.33 ±7.80)歲。同時(shí)將健康體檢者10例作為陰性對(duì)照組，其中男5例、女5例，年齡36～49(43.30±4.47)歲。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NERD組患者Gerd Q評(píng)分［5］值≥9分且通過(guò)上消化道內(nèi)窺鏡檢查排除Barrett食管患者及糜爛性食管炎。陰性對(duì)照組患者Gerd Q評(píng)分值＜9分且通過(guò)上消化道內(nèi)窺鏡檢查排除Barrett食管患者及糜爛性食管炎。所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙及肥大細(xì)胞數(shù)量測(cè)算方法 按常規(guī)胃鏡操作方法，對(duì)兩組進(jìn)行胃鏡檢查，同時(shí)在食管齒狀線上2 cm處、時(shí)鐘3點(diǎn)鐘方向鱗狀上皮處取3塊活組織，要求活檢標(biāo)本組織有完整的黏膜層、黏膜下層及少許肌層?；顧z標(biāo)本立即固定在盛有4%中性甲醛的固定液中，固定液的量大于病理標(biāo)本組織體積的5倍，固定時(shí)間不超過(guò)6 h。光學(xué)顯微鏡下(×400倍)觀察組織學(xué)改變，然后采用DCView7病理圖像處理及分析軟件測(cè)量細(xì)胞間隙寬度。每個(gè)患者隨機(jī)取10個(gè)細(xì)胞間隙進(jìn)行測(cè)量，然后取平均值。同時(shí)對(duì)食管下段黏膜固有肌層中肥大細(xì)胞進(jìn)行染色、計(jì)數(shù)［在光學(xué)顯微鏡下，肥大細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)顆粒呈紫紅色至深紫色，隨機(jī)選擇5個(gè)高倍鏡視野(×400倍)計(jì)數(shù)肥大細(xì)胞，然后取平均值］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);兩變量間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用直線相關(guān)分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

NERD組、陰性對(duì)照組食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙分別為(1.38±0.16)、(0.84 ±0.04)μm，兩組比較，P＜0.01。NERD組、陰性對(duì)照組肥大細(xì)胞數(shù)量分別為(3.24 ±0.67)、(1.32 ±0.29)個(gè)，兩組比較，P＜0.01。相關(guān)性分析顯示，NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙與肥大細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)(r2=0.576，P ＜0.01)。

3 討論

2006年8月，在海南三亞召開(kāi)的全國(guó)胃食管反流病學(xué)術(shù)研討會(huì)中達(dá)成了中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)，將胃食管反流病分為NERD、糜爛性食管炎和Barrett食管三種類型，并將NERD定義為存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)Barrett's食管及食管黏膜破損［6］。近期從NERD患者癥狀產(chǎn)生機(jī)制的角度研究顯示，病理性酸反流并不是引起NERD患者產(chǎn)生癥狀的主要原因，24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者的食管酸反流正?；蜿幮?。就目前的研究可將NERD患者癥狀產(chǎn)生分為兩個(gè)可能的機(jī)制:食管本身的高敏感性及食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬使得傷害性刺激因素容易接觸感覺(jué)神經(jīng)末梢。因此即使相對(duì)正常的食管環(huán)境也會(huì)產(chǎn)生癥狀［7，8］。

NERD患者具有影響生活質(zhì)量的陽(yáng)性癥狀，且就診率較高，目前尚無(wú)簡(jiǎn)單可行的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。NERD的診斷各異，有以下幾個(gè)方面:癥狀評(píng)分、內(nèi)鏡排除性診斷、PPI試驗(yàn)、食管pH檢測(cè)。但依靠這些診斷標(biāo)準(zhǔn)很難將功能性燒心的患者排除，這無(wú)形中給研究及治療NERD增加了難度。食管下段黏膜雖然在普通上消化道內(nèi)窺鏡下未見(jiàn)糜爛性改變，但在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)胞間隙增寬的組織學(xué)改變。近期Savarino等［9］研究顯示，功能性燒心患者并沒(méi)有食管下段黏膜細(xì)胞間隙增寬的微觀食管炎改變。這給從NERD病例中排除功能性燒心患者提供了一個(gè)很好的參考指標(biāo)。本選取NERD病例采用目前通用的癥狀評(píng)分加內(nèi)鏡排除性診斷，因此同樣存在難以除外功能性燒心患者的可能，對(duì)研究結(jié)果會(huì)造成影響。本研究結(jié)果顯示，NERD患者的食管下段黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙較健康人群明顯增寬。

本研究顯示，NERD患者的食管下段黏膜中肥大細(xì)胞數(shù)量較健康人群明顯增多。肥大細(xì)胞來(lái)源于骨髓造血干細(xì)胞，幾乎分布于全身的各個(gè)器官，在消化道也廣泛分布，主要分布于小血管、毛細(xì)血管、神經(jīng)末梢、神經(jīng)叢周圍［10］。肥大細(xì)胞在食管主要分布在黏膜下固有肌層中，故在活檢組織標(biāo)本時(shí)要求有完整的黏膜層、黏膜下層及少許肌層。在食管下段黏膜中肥大細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞接觸處的間隙小于20 nm，有利于肥大細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞在功能上的信息溝通和相互作用，其中5-HT、前列腺素E2、組胺、白三烯等作為內(nèi)臟感覺(jué)通路上的神經(jīng)遞質(zhì)，可導(dǎo)致接觸肥大細(xì)胞的食管感覺(jué)神經(jīng)末梢的神經(jīng)纖維致敏。如5-HT可能通過(guò)激活脊神經(jīng)纖維末梢上的5-HT3受體使末梢神經(jīng)致敏;前列腺素E2可通過(guò)激活感覺(jué)神經(jīng)纖維上的前列腺素受體，使腺苷酸環(huán)化酶水平增加，導(dǎo)致環(huán)腺苷酸增加，最終導(dǎo)致食管感覺(jué)神經(jīng)纖維末梢激活并致敏;組胺、白三烯等可通過(guò)不同機(jī)制使感覺(jué)神經(jīng)末梢致敏。食管感覺(jué)神經(jīng)末梢的神經(jīng)纖維致敏后會(huì)釋放神經(jīng)肽(如降鈣素基因相關(guān)肽和P物質(zhì))［11］，此神經(jīng)肽可與肥大細(xì)胞表面的神經(jīng)肽受體結(jié)合，從而使肥大細(xì)胞活化［12］，進(jìn)而形成正反饋，使食管感覺(jué)神經(jīng)末梢的神經(jīng)纖維興奮性持續(xù)存在，這就形成了NERD的外周敏化機(jī)制。目前研究將外周致敏稱為原發(fā)性致敏，而繼發(fā)于外周致敏后發(fā)生于脊髓和大腦的信號(hào)放大稱為中樞致敏或繼發(fā)性致敏，外周敏化和中樞敏化機(jī)制共同形成了食管的高敏感性。另一方面，肥大細(xì)胞被激活后合成釋放的類胰蛋白酶在食管上皮完整性的受損中起關(guān)鍵作用。有研究［13，14］證明 NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙中緊密連接蛋白如Occludin、Claudin蛋白和橋粒蛋白表達(dá)異常。肥大細(xì)胞及其介質(zhì)類胰蛋白酶的這個(gè)功能可以解釋本研究中NERD患者食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙與肥大細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)這個(gè)現(xiàn)象。食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬后，胃十二指腸反流液中的相關(guān)刺激因子就會(huì)彌散至食管黏膜下，進(jìn)一步刺激黏膜下固有肌層中肥大細(xì)胞增多，從而形成級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)參與NERD的發(fā)病。

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