射頻消融技術在腫瘤靶向治療中的近期應用

李 珂，何偉華，高春芳，趙 光，范乃軍，彭 玲

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）技術原理是利用射頻能量貫序使腫瘤內部蛋白凝固、變性壞死，最終達到腫瘤細胞滅活的目的。RFA技術于1995年被意大利的Rossi率先應用于臨床，在國內、外的臨床實踐中得到認可，成為當今最新的肝臟腫瘤靶向治療方法之一。國內外文獻報道，RFA治療小肝癌在腫瘤術后生存率、術后并發(fā)癥、術后轉移灶控制等方面已取得了良好臨床效果，可以與外科手術相媲美［1，2］。

隨著RFA技術的成熟，多極消融電極針的更新?lián)Q代，RFA的應用范圍正在臨床實踐中逐步拓展起來。除了肝癌，RFA還應用在肺癌、腎癌、胰頭癌、膽囊癌及肝浸潤、軟組織轉移癌等［3－7］。良性腫瘤的RFA治療也取得了一定的臨床療效，如前列腺增生、脂肪肝的非均質脂肪變性等?，F(xiàn)將RFA技術在腫瘤靶向治療中的應用進展進行如下綜述。

1 肝癌治療

1．1 超聲引導下經(jīng)皮RFA治療小肝癌 超聲引導下經(jīng)皮RFA目前被認為是小肝癌 （small hepatocellular carcinoma，SHCC）有效的微創(chuàng)治療方法［8］，在治療效果及安全性方面令人滿意，取得了較好的臨床價值和研究價值。RFA治療小肝癌的患者 5年生存率達58．2%，與小肝癌手術治療組（55．5%）無統(tǒng)計學差異，目前對直徑＜3 cm的肝癌治療效果已得到公認，3～5 cm的肝癌治療效果也得到大多數(shù)學者的認可［9，10］。張軍等［11］報道腫瘤直徑＜5 cm 的肝癌患者作為研究對象，患者RFA術后1、2、3年生存率為分別為 88．69%、59．68%、38．79%，與 Rossi等［12］報道結果一致，且與手術切除組術后 1、2、3 年生存率 91．86%、72．13%、35．18%對照無統(tǒng)計學差異［8］。

小肝癌包括微小肝癌和小肝癌，中華醫(yī)學會定義［13，14］微小肝癌為腫瘤直徑≤2 cm、單發(fā)，小肝癌為腫瘤直徑＞2 cm、≤5 cm、單發(fā)。中華醫(yī)學會外科分會外科學組制定小肝癌的標準為直徑≤5 cm的肝癌。臨床操作中通常認為小肝癌為腫瘤直徑＜3 cm，病灶數(shù)＜3個的肝癌。經(jīng)皮超聲引導下射頻消融微創(chuàng)治療小肝癌，其適應證為肝腫瘤直徑＜5 cm，且肝腫瘤個數(shù)＜3個，腫瘤位置位于除膈面、膽囊Calot三角區(qū)、肝門部的肝臟任何部位。

1．2 RFA聯(lián)合S－TACE治療肝癌 對于腫瘤直徑＞5 cm大肝癌患者的治療，臨床上出現(xiàn)了以RFA聯(lián)合超選擇性插管與節(jié)段性栓塞（S－TACE）為代表的腫瘤綜合療法，即：利用Seldinger技術行S－TACE，栓塞治療后腫瘤病灶在一定范圍內縮小，然后對腫瘤病灶另行RFA治療，S－TACE聯(lián)合RFA治療肝癌能明顯延長原發(fā)性肝癌患者的總生存期［15］。

單純S－TACE治療肝癌在臨床上也取得了很好療效。精準TACE技術需要超選到位、確定腫瘤的供血動脈，其優(yōu)點是運用微導管栓塞成功率高，且明顯減少肝功能損害。但是TACE技術不能完全殺死癌細胞，所以常聯(lián)合RFA或經(jīng)皮瘤內無水乙醇注射術（percutaneous ethanol injection，PEI）加強局部治療［16］，RFA治療一般在TACE治療后7～30 d進行，病灶位于邊緣或不適合TACE可選擇PEI治療，或RFA治療后消融不全時可即時補充1、2次PEI，最終達到徹底消滅癌細胞的目的。S－TACE聯(lián)合RFA治療較單純RFA治療的優(yōu)點在于靶向性更容易準確掌握，治療的范圍更小，還有栓塞后的病灶變硬，導熱性更好，使射頻治療的熱能發(fā)揮得更好，病灶癌細胞殺死更徹底。可見，腫瘤綜合治療的科學性、合理流程能使肝癌治療及預后效果不斷提高。

1．3 RFA聯(lián)合外科手術治療肝癌 RFA聯(lián)合外科手術治療肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），其適應證為位于膽囊Calot三角區(qū)、肝門部以及右葉中央?yún)^(qū)的肝癌。單純外科切除適應于位于肝右葉靠近包膜處直徑＜5 cm的肝癌，或位于肝左葉直徑＜8～10 cm的肝癌。然而，對于位于肝臟右葉靠近膽囊Calot三角區(qū)及肝門區(qū)的肝癌，單純外科手術易出現(xiàn)出血、膽囊漏、膽管損傷、門靜脈及肝動脈損傷等并發(fā)癥；同樣，單純RFA治療位于膈面、膽囊Calot三角區(qū)及肝門區(qū)的肝癌也存在明顯的局限性，具體表現(xiàn)在膽道熱損傷、術后感染發(fā)熱、氣胸、消化道癥狀等［17］并發(fā)癥。所以，在外科開腹手術治療肝癌過程中聯(lián)合RFA既可以避免外科手術大出血、膽汁漏，也可以避免經(jīng)皮RFA導致的膽道熱損傷、氣胸等較為嚴重的并發(fā)癥，尤其對于無手術指征及風險較大者，具有更重要的意義。

2 肺癌治療

肺癌在臨床常用手術加放療、化療等綜合療法來提高其治愈率。手術切除原發(fā)病灶仍是治療的首選。目前，在國內、外相繼開展的CT引導下經(jīng)皮射頻消融術是治療肺癌的一種新方法［3］，其適應證為不愿接受外科手術的腫瘤數(shù)目＜3個，腫瘤直徑＜3 cm的中央型肺癌。從筆者治療的經(jīng)驗來看，腫瘤數(shù)目、大小與RFA操作復雜程度、術后并發(fā)癥等高度相關，術后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、熱損傷、血氣胸等。血氣胸臨床癥狀較為嚴重，可通過相對縮短手術時間、胸壁加壓包扎等來減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3 膽囊癌治療

膽囊癌早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者一經(jīng)確診已屬晚期，75%的膽囊癌患者外科手術時腫瘤已超出可能切除的范圍，預后很差（5 年總生存率＜5%）［18－20］。單純外科切除術，僅適用于膽囊癌NevinⅠ期或UICCⅠ期，且臨床較多用于膽囊良性占位性病變。而單純運用超聲引導下經(jīng)皮RFA治療膽囊癌也存在膽囊Calot三角暴露不充分、膽管肝管熱損傷等局限。因此，探索一種損毀腫瘤同時能減少并發(fā)癥的手術方式非常必要，外科手術聯(lián)合RFA適應了這方面要求，在臨床應用中取得了良好的效果。

國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM膽囊癌分期標準，膽囊癌Ⅲ、Ⅳ期即涉及肝組織浸潤的問題，RFA在膽囊癌外科手術中的應用實質上是肝臟癌組織浸潤部分的外科手術中的射頻消融治療。故RFA在膽囊癌治療中的適應證為膽囊癌（UICC分期標準）Ⅲ、Ⅳ期患者，且外科手術聯(lián)合RFA治療在并發(fā)癥方面優(yōu)于單純外科手術，主要表現(xiàn)在腹腔出血、膽道損傷、膽漏等。

RFA聯(lián)合外科手術治療膽囊癌Ⅲ、Ⅳ期患者具有一定臨床應用價值，且在減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于單純外科手術。但是，晚期膽囊癌的治療仍是難點，如何取得技術上的突破是目前急需解決的問題。

4 其他惡性腫瘤治療

RFA治療肝癌尤其是小肝癌已被國內外專家認為是一種安全、有效的方法。此外，RFA治療肝轉移癌、肺癌、腎癌、膽囊癌、實質組織癌等也在國內相繼開展起來。國外文獻已有報道RFA治療還應用于胰頭癌、皮膚轉移癌、縱隔腫瘤等［4－7］。由此可見，無論經(jīng)皮微創(chuàng)治療、外科手術聯(lián)合治療、還是腫瘤綜合治療方面，RFA技術在其中的應用價值仍值得進一步探討。

綜上所述，RFA作為一種新的腫瘤靶向治療技術已應用于肝臟、肺、腎、胰腺、膽囊、前列腺等常見良惡性腫瘤的治療或綜合治療當中，取得了一定的臨床療效，具有安全、微創(chuàng)、可反復治療的優(yōu)點。隨著射頻消融技術的成熟，多極消融電極針的更新?lián)Q代，RFA的應用范圍正在臨床實踐中逐步拓展起來。同時，射頻消融技術又存在有一定的局限性，如：對于腫瘤直徑＞3 cm的肝癌，還存在消融不完全、術后局部復發(fā)等問題；射頻消融術臨床操作規(guī)范尚未統(tǒng)一標準；消融技術在肝癌以外的腫瘤治療中的應用尚在探討摸索階段等。

關于RFA治療的合理應用仍然是當前乃至今后臨床進一步研究的重點。RFA如何聯(lián)合外科手術、經(jīng)皮瘤內無水乙醇注射術（PEI）、超選擇性插管節(jié)段性栓塞（S－TACE）等方法來提高腫瘤治愈率，以及RFA術后如何聯(lián)合生物治療、免疫治療、抗病毒治療等方法提高腫瘤患者生存率，這些新的治療模式將為腫瘤綜合治療提供新的思考。

［1］ Tiong L，Maddern GJ．Systematic review and meta－analysis of survival and disease recurrence after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma［J］．Surg，2011，15（10）：7669－7672．

［2］ Kim JH，Yim HJ，Lee KG，et al．Recurrence rates and factors for recurrence after radiofrequency ablation combined with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma：a retrospective cohort study［J］．Hepatol Int，2011，5（2）：268－272．

［3］ Tada A，Hiraki T，Iguchi T，et al．Influence of radiofrequency ablation of lung cancer on pulmonary function［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2011，2（12）：1220－1225．

［4］ Chua TC，Al－Alem I，Zhao J，et al．Radiofrequency ablation of concomitant and recurrent pulmonary metastases after surgery for colorectal liver metastases［J］．Ann Surg Oncol，2011，（6）：28．

［5］ Gkialas I，Kontraros M，Vassilakis P，et al．Radiofrequency ablation of renal tumors in patients unfit for surgery．Our experience［J］．BUON，2011，16（2）：304－308．

［6］ Hlavsa J，Procházka V，Kala Z，et al．Radiofrequency ablation of pancreatic neuroendocrine tumor［J］．Klin Onkol，2011，24（3）：209－215．

［7］李 珂，高春芳，何偉華，等．射頻消融技術在膽囊癌肝浸潤外科手術中的應用價值［J］．解放軍醫(yī)學雜志，2011，36（8）：847－849．

［8］ Chen MS，Li JQ，Zheng Y，et al．A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablation therapy and partialhepatectomy for small hepatocellular carcinoma［J］．Ann Surg，2006，243（3）：321－323．

［9］吳孟超．原發(fā)性肝癌的診斷及治療進展［J］．中國醫(yī)學科學院學報，2008，30（40）：363－365．

［10］中華醫(yī)學會外科學會肝臟外科學組．原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇［J］．中華外科雜志，2001，39（10）：7621．

［11］張 軍，劉會春，周 磊，等．原發(fā)性肝癌的射頻治療效果分析［J］．肝膽外科雜志，2011，19（1）：31－33．

［12］ Rossi S，Buscarini E，Garbagnati F，et al．Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode［J］．Am J Roentgenol，1998，170（4）：1015－1022．

［13］彭振維，徐 立，陳敏山，等．原位射頻消融與手術治療小肝癌對比研究［J］．中國實用外科雜志，2008，28（8）：633－636．

［14］ Chen MH，Wei Y，Yan AK，et al．Treatment strategy to optimize adiofrequency ablation for liver malignancies［J］．Vasc Interv Radio，2006，17（6）：671－683．

［15］ 李石祥，李英杰，沈鳳珍，等．精準 TACE＋RFA／PEI治療原發(fā)性肝癌［J］．當代醫(yī)學，2010，35（16）：717－718．

［16］陳敏山，張耀軍，李錦清，等．經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合瘤內無水乙醇注射與單純射頻消融治療小肝癌的療效比較［J］．中華腫瘤雜志，2005，27（10）：623－625．

［17］肖 冰，崔生達，方蓉蓉，等．射頻消融術治療肝癌的臨床療效與并發(fā)癥觀察［J］．胃腸病學與肝病學雜志，2008，17（5）：364－366．

［18］吳孟超，吳在德．黃家駟外科學［M］．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．1820－1822．

［19］ Lai EC，Lau WY．Aggressive surgical resection for carcinoma of gallbladder［J］．ANZ J Surg，2005，75（6）：441－444．

［20］ Fong Y，Jarnagin W，Blumgart LH．Gallbladder cancer：comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention［J］．Ann Surg，2000，232（4）：557－569．