強(qiáng)直性脊柱炎合并急性髓系白血病 2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王戰(zhàn)營(yíng)，郭宏崗，張 蒔，張艷靈，朱 璐，唐家宏

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是血清反應(yīng)陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。其具體發(fā)病機(jī)制不詳，多與特定免疫遺傳表型相關(guān)，推測(cè)其發(fā)病仍是免疫功能紊亂所致。急性白血病發(fā)病與機(jī)體免疫監(jiān)視功能下降有關(guān)。故該病可能是由于多年的免疫紊亂、免疫監(jiān)視功能下降，早期造血細(xì)胞發(fā)生惡變，惡性增殖，導(dǎo)致急性白血病的發(fā)生。由于強(qiáng)直性脊柱炎合并急性髓系白血?。ˋML）臨床相對(duì)罕見，預(yù)后較差。筆者所在醫(yī)院收治2例AS合并AML，均為老年男性，經(jīng)治療后均未達(dá)完全緩解，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1 男，67歲。主因倦怠、乏力，伴食欲缺乏1周于2012－07－30入院。既往患“強(qiáng)直性脊柱炎”40年，由于癥狀較輕，不影響一般生活，未行特殊治療。2012－07－20無明顯誘因出現(xiàn)倦怠、乏力，伴有納差、低熱，體溫最高 37．6 ℃，無胸悶、心悸、腹痛、腹瀉、肉眼血尿等癥狀，因不影響一般生活，未行診治 。2012－07－29 血 常 規(guī) ：WBC 166×109／L、RBC 3．37×1012／L，HB 108 g／L，PLT 137×109／L，片中可見大量幼稚細(xì)胞。查體：生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)不良，輕度貧血貌，全身皮膚未見出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。胸骨中下段壓痛明顯，心肺聽診未見明顯異常。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。脊柱前屈側(cè)彎均受限，骨盆擠壓試驗(yàn)（－），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（＋），枕墻距 4．5 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 166 ×109／L，RBC 3．37 ×1012／L，HB 108 g／L，PLT 137×109／L，可見大量幼稚細(xì)胞；TBIL 5．8 μmol／L，TP 72．8 g／L，ALB 39．9 g／L，ALT 14．9 U ／L，AST 42．1 U／L，GLU 5．84 mmol／L，BUN 6．0 mmol／L，CREA 67．8 μmol／L，LDH 834．5 U ／L，UA 353．1 μmol／L，CHOL 2．33 mmol／L，TG 0．82 mmol／L。腹部彩超提示：肝內(nèi)多發(fā)囊腫（最大 2．5 cm×2．0 cm），右腎多發(fā)囊腫，右腎結(jié)石，脾臟增大（厚 4．7 cm，肋下 0 cm）。BM提示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，幼稚單核細(xì)胞82%；免疫分型示：?jiǎn)魏思?xì)胞比例明顯增多（72%），CD117－，CD34－，CD33＋，HLA－DR＋，CD4＋，CD56＋，CD11b＋，CD15＋，CD64＋，CD14＋（部 分 表 達(dá) 47%）。HLA－B27陽性；脊柱DR正側(cè)位片示：脊柱呈竹節(jié)狀改變，64排CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)腔隙變窄，部分融合，椎體呈竹節(jié)樣改變。診斷：強(qiáng)直性脊柱炎合并急性髓系白血?。璏5。予以CAG預(yù)激方案誘導(dǎo)1周期，復(fù)查骨髓象提示：有核細(xì)胞增生低下，原幼單核細(xì)胞2．8%，提示誘導(dǎo)治療有效，由于化療后骨髓抑制期合并肺部感染，經(jīng)積極抗感染、支持治療后造血功能恢復(fù)，后因體質(zhì)較差，放棄鞏固化療，于2013－01－06復(fù)發(fā)后死于腦出血。

例2 男，69歲。主因間斷黑便、倦怠、乏力1年，加重1周于2012－06－24入院。既往患“強(qiáng)直性脊柱炎”30年，間斷口服“雙氯芬酸”、“柳氮磺胺吡啶”等藥物維持，病情時(shí)輕時(shí)重，近10年來病情穩(wěn)定，未行特殊藥物維持。入院查體：營(yíng)養(yǎng)欠佳，重度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚黏膜未見出血點(diǎn)及瘀斑，心率120次／min，心臟及兩肺聽診無明顯異常。腹部平坦，肝脾肋下未觸及，脊柱后凸，前屈及側(cè)彎均受限。骨盆擠壓試驗(yàn)（＋），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（＋），枕墻距 6．0 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 1．9 ×109／L，RBC 1．19 ×1012／L，HB 45 g／L，PLT 23×109／L，N 0．378，L 0．518；肝腎功能：TBIL 34．7 μmol／L，DBIL13．2 μmol／L，IBIL21．5 μmol／L，TP 64．5 g／L，ALB 41．6 g／L，ALT 7．3 U／L，AST 11．6 U ／L，GLU 6．89mmol／L，BUN 5．8mmol／L，CREA 81．4 μmol／L，UA 337．3 μmol／L，CHOL 3．45 mmol／L，TG 0．45 mmol／L；血沉 60 mm／h。BM 顯示：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系26．8%，其中原始粒細(xì)胞29．6%；紅系 42．4%，增生旺盛，可見分裂象的中幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞大小不等，部分色素充盈欠佳；全片2個(gè)顆粒巨核細(xì)胞；NAP積分31分，NAP陽性率31%。骨髓活檢示：骨髓造血成分分布不均，約占0%～30%，平均約10%；偏幼稚細(xì)胞增生明顯，體積不大，胞漿較少，中晚幼及以下階段粒系細(xì)胞少見；紅系增生低下，以中晚幼階段紅細(xì)胞為主，紅系造血島不明顯；巨核細(xì)胞未見；網(wǎng)染（－），鐵染色（＋）；免疫組化：CD34＋細(xì)胞比例明顯增高，呈散在及灶狀分布；MPO部分陽性，散在分布；PAX5、CD79a個(gè)別細(xì)胞陽性。染色體核型分析回示：47，XY，＋19［12］／46，XY［8］。HLA－B27：陽性；診斷：強(qiáng)直性脊柱炎合并急性髓系白血?。璏2a。于2012－07－07予以CAG預(yù)激方案化療 1 周期（具體：ADR20 mg d1～4；Arac 20 mg q12h，d1～14；G－CSF 300 μg d1～14），于2012－07－15 復(fù) 查 血 常 規(guī) ：WBC 3．83×109／L，RBC 1．81×1012／L，HB 68 g／L，PLT 16×109／L。BM 顯示：有核細(xì)胞增生活躍，原始粒細(xì)胞20．4%?？紤]效果欠佳，改為半量HA方案化療 （具體劑量：HHT 2 mg d1～7；Ara－c 100 mg d1～7）； 化療后第 8 天復(fù)查骨髓象提示：CR。后因患者經(jīng)濟(jì)原因，放棄繼續(xù)鞏固治療，穩(wěn)定3個(gè)月后復(fù)發(fā)，拒絕化療，現(xiàn)間斷輸血維持治療中。

2 討 論

AS是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志，有明顯家旅聚集傾向，并與HLA－B27密切相關(guān)［1］。AS合并急性髓系白血病臨床少見［2，3］，發(fā)病特點(diǎn)為男性多見，幼年至 70 歲均可發(fā)病。國(guó)外報(bào)道多數(shù)與治療有關(guān)，早期主要是放射線的不良反應(yīng)，如1948—1975年德國(guó)應(yīng)用224Ra靜脈注射［4］，20世紀(jì)50年代中期英國(guó)應(yīng)用X線治療 AS，白血病的發(fā)生率明顯升高［5］；1998 年美國(guó)食品及藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)生物制劑用于治療炎癥性疾病，2003年報(bào)道l例依那西普治療AS后發(fā)生AML［6］，是否為生物制劑相關(guān)的惡性血液病也有報(bào)道［7－9］，而 Askling 等［10］認(rèn)為，AS 患者惡性淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。本文2例均為AS合并AML，無生物制劑應(yīng)用史，二者是否存在關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

AS合并急性髓系白血病迄今有3例報(bào)道，AS合并 MDS 迄今有 4 例報(bào)道［11，12，15］，均為 HLA－B27陽性?？赡芘cHLA－B27或慢作用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)。Au等［13］研究認(rèn)為急性白血病患者HLA－B27陽性率升高，而HLA－B27陽性的AS患者易患淋巴系統(tǒng)惡性疾病。

本文2例患者均符合1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)［14］，均為 HLA－B27 陽性，無生物制劑應(yīng)用史，都是AS的表現(xiàn)在前，而后發(fā)現(xiàn)的AML。AS與AML合并存在是巧合還是存在關(guān)聯(lián)，尚未可知。推測(cè)其發(fā)病可能是免疫功能紊亂或慢作用抗風(fēng)濕藥物長(zhǎng)期應(yīng)用有關(guān)，急性白血病發(fā)病與機(jī)體免疫監(jiān)視功能下降有關(guān)［2］。這兩種疾病的發(fā)生過程均存在免疫系統(tǒng)損害，當(dāng)機(jī)體免疫功能受損，骨髓細(xì)胞發(fā)生畸變時(shí)逃脫機(jī)體免疫的清除而致白血?。?］。由于目前臨床上報(bào)道AS合并AML的病例較少，本文2例經(jīng)化療后均未達(dá)完全緩解，化療后骨髓抑制期較長(zhǎng)、造血功能不易恢復(fù)、易感染等特點(diǎn)。以后能否在染色體、分子水平上探討其共同的發(fā)病機(jī)制，可能是將來臨床上需要研究的重點(diǎn)。如果患者年齡小于50歲，有合適的供者可行異基因造血干細(xì)胞移植，也許能改善預(yù)后、延長(zhǎng)生存期。

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