淺述中醫(yī)對(duì)更年期綜合征的認(rèn)識(shí)*

賈 曼 劉慧聰 徐蓮薇

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海200032)

更年期綜合征(Menopausal Syndrome，MPS)是婦科常見病，國(guó)內(nèi)報(bào)道超過(guò)80%的女性在更年期階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的相關(guān)癥狀［1］，大大降低更年期女性的生活質(zhì)量，受到社會(huì)廣泛重視。中醫(yī)藥治療女性更年期綜合征有深厚的歷史背景及確鑿的臨床療效。

1 中醫(yī)古籍中對(duì)更年期綜合征相關(guān)記載在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中未見“更年期綜合征”專篇記載，但對(duì)其機(jī)理及癥狀的描述在浩瀚的醫(yī)籍中可窺見一斑。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)記載了女性生長(zhǎng)、生殖、衰老生理過(guò)程。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣;年五十，體重，耳目不聰明矣”?！鹅`樞·天年》云:“四十歲，五藏六府十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐。五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅(減)，目始不明”。闡明人體四十歲以后開始出現(xiàn)衰老征象，至五十歲臟腑功能亦開始衰退了?！端貑?wèn)·上古天真論》認(rèn)為“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！贝硕握撌鲫U釋了隨著年齡的遞進(jìn)，腎氣由盛至衰，機(jī)體形態(tài)結(jié)構(gòu)及生理機(jī)能隨之變化更替的過(guò)程。女子在七七之年前后由壯年進(jìn)入老年時(shí)期，生理結(jié)構(gòu)老化，機(jī)體功能衰退，絕經(jīng)、喪失生殖功能等矛盾顯現(xiàn)。這些記載奠定了中醫(yī)學(xué)對(duì)更年期生理、病理認(rèn)識(shí)的理論基礎(chǔ)。

在關(guān)于情緒失調(diào)的記載中，《金匱要略》之“臟躁”、“百合病”與更年期綜合征有相似之處，是指由于臟腑失養(yǎng)、陰陽(yáng)失調(diào)所表現(xiàn)出的精神、軀體癥狀。其中“臟躁”之“臟”，實(shí)為五臟之意［2］，病始于肝，可損及心脾，最終累及于腎［3］，表現(xiàn)為“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”。而百合病，是以“身形如和”，即看上去無(wú)明顯病態(tài)，但是語(yǔ)言、行動(dòng)及感覺失常，神志恍惚不定為特點(diǎn)的病證，其病機(jī)為陰虛內(nèi)熱，虛火內(nèi)生，漸生諸癥。張仲景根據(jù)“臟躁”、“百合病”所制的“甘麥大棗湯”、“百合地黃湯”至今仍在臨床用于更年期綜合征，每獲良效。

更年期女性常出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，古籍中對(duì)更年期月經(jīng)紊亂的論述可見于“崩漏”、“經(jīng)水過(guò)期不止”、“已斷復(fù)來(lái)”等章節(jié)，諸多醫(yī)家各抒己見，或闡述七七之年的生理特點(diǎn)，或經(jīng)亂的病因病機(jī)，或治法方藥等。宋代《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門·婦人天癸過(guò)期經(jīng)脈不調(diào)論方論第十九》曰:“許學(xué)士云:婦人天癸過(guò)期而經(jīng)脈不調(diào)，或三、四月不行，或一月再至，腰腹疼痛。《素問(wèn)》云:七損七益，謂女子七七數(shù)盡，而經(jīng)脈不依時(shí)者，血有余也，不可止之。但令得依時(shí)，不腰痛為善，宜服當(dāng)歸散”。此段論述了經(jīng)脈不調(diào)，或多月不至，或一月數(shù)行的特點(diǎn)及治法。明朝《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門·論過(guò)期不止》也記載:“《產(chǎn)寶》云:女子生于申，申屬金，陰中有陽(yáng)，故女子得七數(shù)。女以血為主，七七則卦數(shù)已終。終則經(jīng)水絕，沖任脈虛衰，天癸絕，地道不通，而無(wú)子矣?；騽趥^(guò)度，喜怒不時(shí)，經(jīng)脈衰微之際，又為邪氣攻沖，所以當(dāng)止不止而復(fù)下也”。婦女月經(jīng)將斷之年，如平素體健，則經(jīng)量由少至絕，乃正常生理現(xiàn)象;若平素勞累傷形，情緒失節(jié)，復(fù)感邪氣，則經(jīng)血當(dāng)斷而未斷，釀成經(jīng)絕前期崩漏之患。清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“婦人七七天癸竭，不斷無(wú)疾血有余;己斷復(fù)來(lái)審其故，邪病相干隨證醫(yī)”，告誡后世醫(yī)家當(dāng)辨清經(jīng)水之屬性，不可妄自用藥。這些古藉中均論述“婦人年五十所”、“女子七七之年”、“婦人卦數(shù)已盡”，會(huì)出現(xiàn)地道不通經(jīng)水絕，或崩漏，或漏下淋漓，或有經(jīng)斷復(fù)來(lái)，或經(jīng)期前后不定等，可見更年期月經(jīng)紊亂是由于機(jī)體衰老，臟腑功能衰退所致。

2 更年期綜合征病因病機(jī)的思辨自1964年第四版《中醫(yī)婦科學(xué)》教材以來(lái)的國(guó)家中醫(yī)藥高等學(xué)校統(tǒng)編教材和相關(guān)文獻(xiàn)資料以及諸多醫(yī)家論述，比較公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為更年期綜合征的發(fā)病可歸因于腎精虧虛。腎虛所致腎之陰陽(yáng)失衡，進(jìn)一步影響心、肝、脾等諸臟功能，而致癥狀繁雜多樣。

2.1 腎精虧虛是更年期綜合征的發(fā)病之本《靈樞·決氣》云:“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。《素問(wèn)·金匱真言論》認(rèn)為精為“身之本也”，因此精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，乃人體生長(zhǎng)發(fā)育和各項(xiàng)生理機(jī)能的物質(zhì)基礎(chǔ)［4］?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”?！爸飨U”即指腎具有潛藏來(lái)源于父母生殖之精的生理特性，因此李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“腎為先天之本”之說(shuō)?？梢?，先天之精，稟受于父母，為生命之本源，腎主藏之?！端貑?wèn)·上古天真論》又云:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎所藏之先天之精有賴于水谷精氣的不斷培育和充養(yǎng)，而水谷亦需腎精腎氣的陰陽(yáng)資助和促進(jìn)。先天之精溫養(yǎng)激發(fā)后天，而后天又可培育補(bǔ)充先天，二者相互滋生，互相促進(jìn)，互為因果。所以，腎中所藏之先天之精，接受后天水谷之精的充養(yǎng)，所化之腎氣，主宰人體的生、長(zhǎng)、壯、老、已。

上文《素問(wèn)·上古天真論》篇中明確指出了腎為一身之根本，以沖任二脈為其使，調(diào)節(jié)婦女月經(jīng)來(lái)潮和絕經(jīng)，腎氣之盛衰與女性月經(jīng)緊密相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)正傳》語(yǔ)“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。王冰注《素問(wèn)·上古天真論》言“沖脈任脈皆奇經(jīng)脈也，腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下。沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”。所以，女性年二七進(jìn)入青春期后，腎氣充盛促使體內(nèi)生成一種促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的精微物質(zhì)“天癸”。天癸至，則任通沖盛，月經(jīng)正常按時(shí)滿溢，女性開始具有生殖功能;當(dāng)七七之年絕經(jīng)前后，女性腎精虧虛，沖、任脈虛衰，天癸將竭，月經(jīng)逐漸減少至停閉，生殖功能衰退至消失。故腎為沖任之本、天癸之源，內(nèi)藏先天之精，主宰女性的發(fā)育、月經(jīng)、生殖和衰老的過(guò)程。

腎為人體先天之本，內(nèi)藏元陰而寓元陽(yáng)，為“五臟六腑之本，陰陽(yáng)水火之宅，十二經(jīng)脈之根”，其陰陽(yáng)宜保持相對(duì)平衡。正如《婦人大全良方》“女子四十九歲而斷經(jīng)”、《內(nèi)經(jīng)》“七七之年天癸竭，地道不通，形壞而無(wú)子”記載，女子“形壞”在內(nèi)表現(xiàn)為生殖器官萎縮，生育能力衰退;在外則表現(xiàn)為形體衰老，發(fā)鬢斑白，皮膚皺褶，牙齒松動(dòng)等特征，故七七之?dāng)?shù)是女子腎精從旺盛至衰退，天癸將竭的分水嶺。此期腎精日趨不足，由于腎精化腎氣，腎氣化元陰元陽(yáng)，若精氣虧虛，陰陽(yáng)化源不足，易見陰陽(yáng)相對(duì)失衡，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)偏盛偏衰，臟腑功能紊亂而出現(xiàn)更年期癥狀［5，6］。《景岳全書》云“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”，腎陰虧虛則陽(yáng)失潛藏;腎陽(yáng)虛衰則失于溫養(yǎng)，腎中陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致其他臟腑氣血失衡，功能紊亂，則出現(xiàn)諸多更年期癥狀，故有“腎中精氣虧虛，必及他臟”之說(shuō)［7］。

更年期女性歷經(jīng)“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”數(shù)傷于血，“年余四十而陰氣自半”，處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)，又由于素體陰虛，或房勞多產(chǎn)，或情志內(nèi)傷，氣火傷陰，或既往月經(jīng)量多，傷陰耗血，或久病大病，窮必及腎，加之心、肝火之暗耗，故臨床多見以陰虛為主的更年期綜合征［8，9］。

綜上所述，女性更年期腎精漸衰，天癸將竭，沖任虛損，陰陽(yáng)俱虛的生理變化是導(dǎo)致更年期容易陰陽(yáng)失衡的根本原因。

2.2 肝血不足與更年期綜合征關(guān)系密切 肝藏血而主疏泄，以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，性如風(fēng)木，居陽(yáng)動(dòng)之態(tài)，有“剛臟”之稱，與五臟六腑功能關(guān)系密切。

肝藏血，始見于《內(nèi)經(jīng)》“肝藏血，血舍魂”，“肝藏血”即指肝貯藏血液，并能調(diào)節(jié)血量和防止出血;“血舍魂”則指肝所藏之血是人體精神情志活動(dòng)調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)。沈金鰲在《雜病源流犀燭·肝病源流》中語(yǔ)“肝，其職主藏血而攝血”。所以肝藏血的含義包括:①肝貯藏血液;②肝能調(diào)節(jié)血量;③肝能防止出血;④肝血是人體精神情志活動(dòng)調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

肝主疏泄，首見于《素問(wèn)》之取象比類，用木之特性形容肝的生發(fā)條達(dá)。自然界凡屬木之類，無(wú)不喜舒展順暢，肝從其屬，故喜條達(dá)而惡抑郁，朱丹溪在《格致余論》中首先提出“司疏泄者肝也”。肝之氣機(jī)舒暢，疏泄有度為常;若肝失疏泄，會(huì)出現(xiàn)氣逆、氣郁等氣機(jī)失調(diào)變化。

從上所述，肝的兩大生理功能主要表現(xiàn)在氣和血兩個(gè)方面，二者關(guān)系密切，互相為用。肝藏血功能正常，則血之濡養(yǎng)功能可正常發(fā)揮，勿使肝氣亢逆，全身氣機(jī)條達(dá)舒暢;同理如果肝血不足，肝失濡養(yǎng)，則疏泄異常，氣機(jī)不暢，影響及氣的升降出入。血行有賴于氣的推動(dòng)，肝的疏泄正常，可使氣機(jī)調(diào)暢，因而血亦流通無(wú)阻。唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中謂“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。肝失疏泄，則藏血功能異常，出現(xiàn)血病變證。肝藏血、主疏泄體現(xiàn)了氣與血的調(diào)和、陰與陽(yáng)的平衡關(guān)系。

肝的疏泄作用影響全身氣機(jī)的調(diào)暢，具有舒暢情志的作用。在更年期諸多癥狀中，情志病變與肝的關(guān)系最為密切，兩者相互影響，互為因果。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，情志暢達(dá)，氣血調(diào)和，情志舒暢。如果肝之陰血不足，肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，出現(xiàn)情志抑郁或亢進(jìn);情志失常又反過(guò)來(lái)干擾了人體的氣血運(yùn)行［10］。《靈樞·本神》說(shuō):“愁憂者，氣閉塞而不行”。《醫(yī)方論》云:“凡郁病，必先氣病，氣得流通，郁于何有?”可見肝血不足，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)是情志發(fā)病的關(guān)鍵之一。更年期女性處于肝腎不足，氣血陰陽(yáng)失衡時(shí)期，易出現(xiàn)情志異常。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》有如是記載:“臟腑十二經(jīng)之氣，都需籍肝膽之氣以升發(fā)鼓舞，故機(jī)體始能調(diào)暢而不病矣”?？梢姡梭w作為一個(gè)有機(jī)整體，在將軍之官的有效統(tǒng)領(lǐng)下，五臟六腑方能各司其職，氣血和調(diào)，機(jī)體功能正常。而情志方面，亦需要依賴肝之疏泄正常，以保持全身氣機(jī)的疏通暢達(dá)，達(dá)到氣血調(diào)和，情志順暢。

清代名醫(yī)葉天士尤其強(qiáng)調(diào)肝在女性生理、病理中的重要地位，提出“女子以肝為先天”的觀點(diǎn)，曰:“凡女人以肝為先天，肝陰不足，相火上燔莫制，根本先虧也”，深為后世所推崇。其學(xué)生秦天一在《臨證指南醫(yī)案·月經(jīng)病醫(yī)案》結(jié)語(yǔ)中提出“今觀先生案，奇經(jīng)八脈固屬扼要，其最重要調(diào)肝。因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯”。追蹤溯源，“女子以肝為先天”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在金元?jiǎng)⒑娱g所云“婦人童幼天癸未行之間皆屬少陰，天癸既行皆以厥陰論治，天癸既竭乃屬太陰經(jīng)也”中可見一斑。以天癸為分界線，劉河間將女性一生分為三個(gè)階段，其中“天癸至”(二七)到“天癸竭”(七七)前這一階段為女性之育齡期，而七七之年又處于天癸“竭”與“未竭”的交替時(shí)期，故仍以肝為主導(dǎo)［11］。

許多醫(yī)家認(rèn)為“女子以肝為先天”且與更年期關(guān)系十分密切，主要依據(jù)有五:其一，女子屬陰，以血為本，因婦人經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳皆以血為用［12］;其二，血的生成及運(yùn)行雖涉及五臟六腑，但以肝為重;其三，有“少年治腎，中年治肝，老年治脾”之說(shuō);其四，肝氣郁滯，疏泄太過(guò)或不及均易導(dǎo)致諸多更年期相關(guān)疾病;其五，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝藏血和主疏泄在調(diào)節(jié)婦科疾病方面的作用與生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)具有很大的相關(guān)性［13］。因此，肝血不足、肝失疏泄與更年期綜合征發(fā)病關(guān)系密切。

2.3 肝腎同病是更年期綜合征的病機(jī)特點(diǎn) 五臟之中，肝腎關(guān)系最為密切。無(wú)論從經(jīng)絡(luò)交接，五行生化，還是生理病理方面上均體現(xiàn)著“肝腎同源，精血同治”的思想;在病理上二者也是相互影響，相互滲透。

首先從經(jīng)絡(luò)交接方面而言，肝腎兩經(jīng)并行于身體兩側(cè)，藉“三陰交”融匯貫通，共同隸屬于沖任，經(jīng)氣相通［14］，關(guān)系密切，可謂“同聲相應(yīng)，同氣相求”。其次從五行生化方面而言，天干配五行，乙癸同源，以五行論五臟，則肝屬“木”，腎屬“水”，“腎水生肝木”，母子相生，相互制約又相互依存。再次從生理病理方面而言，肝主疏泄，腎主封藏，疏泄使封藏有度，腎之潛藏可防止疏泄過(guò)度，二者藏泄互用。而且腎藏精，肝藏血，肝血有賴于腎精的化生，保證肝體陰血充足，以制肝陽(yáng)之亢;腎精有賴肝血濡養(yǎng)，維持陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。清朝張璐在《張氏醫(yī)通》指出“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化為清血。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關(guān)”。若母病累子，水不涵木，腎水匱乏無(wú)以滋養(yǎng)肝木，則肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢;子盜母氣，肝病及腎，肝陰不足，陽(yáng)失潛藏，下劫腎陰，則加重腎陰虧虛。故而肝腎兩臟同盛同衰，共同影響更年期女性的發(fā)病與病機(jī)。

2.4 氣、火、痰、瘀為更年期綜合征之“標(biāo)實(shí)”由于女性更年期正處“七七”之際，腎精、肝血日漸不足，無(wú)以濡養(yǎng)臟腑，陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，變生氣郁、內(nèi)火、痰阻、瘀結(jié)等病理變化，從而導(dǎo)致和加重病情的復(fù)雜性和多樣性。

氣血津液乃人體生命活動(dòng)及五臟功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血津液中，又以氣為首，氣機(jī)調(diào)暢，則全身各臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)。肝主疏泄關(guān)系到人體氣機(jī)調(diào)暢及五臟的功能。而肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，可出現(xiàn)更年期情志異常、煩躁易怒、焦慮不安、抑郁憂愁、胸脅脹痛等癥狀;而氣郁日久化火，又可引動(dòng)心肝火旺之征，成為他臟發(fā)病的基礎(chǔ)。

更年期綜合征以肝腎虧虛為基礎(chǔ)，易見陰虛火旺之象，虛火上炎，多見于心火、肝火及相火。《素問(wèn)》云“君火以明(名)，相火以位”。君火一般指心火，相火一般認(rèn)為是寄藏于肝腎兩臟內(nèi)的陽(yáng)火，為人體生命活動(dòng)提供原動(dòng)力。真水虧虛，無(wú)以涵養(yǎng)相火而致相火失制，失于內(nèi)藏而妄動(dòng);元陰不足，則腎水不能上濟(jì)于心，水火失濟(jì)，心腎失交，心火獨(dú)亢;肝腎同源，由于腎陰不足導(dǎo)致精不化血，腎水無(wú)以濡養(yǎng)肝木，而致肝火上炎，如此可出現(xiàn)諸多陰虛于下，心、肝、相火旺，虛陽(yáng)外越的更年期癥狀［15］，如烘熱汗出、煩躁易怒、五心煩熱、夜寐欠安等。

痰為更年期臟腑氣血失調(diào)的又一病理產(chǎn)物，在本病中多為無(wú)形之邪，隨氣升降。李時(shí)珍在《頻湖脈學(xué)》中提出:“痰生百病”，古人早有“百病多由痰作祟”之說(shuō)，痰為人體津液不歸正化所致，在疾病的發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用。女性處于七七之年，由于陰虛陽(yáng)亢，虛火旺盛，煉津成痰，膠著纏綿;或素體脾氣虛弱，或肝郁克脾，脾運(yùn)失職，水運(yùn)失常，聚濕生痰;或腎氣耗損，腎陽(yáng)不足，命門火衰，脾陽(yáng)不溫，水谷不化，水濕內(nèi)停，濕聚成痰。痰濁內(nèi)生可使更年期綜合征出現(xiàn)便溏、腹脹等各類變證，并可見舌苔粘膩、脈滑等表現(xiàn)，加重治療的難度。

更年期陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑失衡還會(huì)影響氣血運(yùn)行。王清任曾語(yǔ)“元?dú)饧忍摫夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留成”。女性七七之年，腎精虧虛，精血互損，無(wú)以化血，血虛而脈澀不暢;或腎陽(yáng)虛弱，無(wú)力行血，氣血不暢;肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀?！袄夏甓囵觥?，瘀血的形成必然加重臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)皮膚感覺異常、皮膚蟻?zhàn)吒?、胸悶、心悸、舌質(zhì)瘀紫等癥狀。

上述氣、火、痰、瘀之間相互影響，相互轉(zhuǎn)化。氣機(jī)不暢，化火生痰生瘀，火又煉液為痰，痰形成后，隨氣血升降循環(huán)而行，內(nèi)至臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，膠著粘滯，又影響氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、血流不暢而痰瘀互結(jié)。這些內(nèi)生病理產(chǎn)物互為因果，互為影響，變化多端，臨證表現(xiàn)復(fù)雜。

綜上所述，本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。其“本”主要為肝腎不足，陰陽(yáng)兩虛基礎(chǔ)上的陰陽(yáng)失衡;其“標(biāo)”為五臟功能失調(diào)變生的氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物。因此，其治則宜以滋補(bǔ)肝腎為本，根據(jù)辨證，兼加祛痰、解郁、瀉火、行瘀等法以圖之。

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