1例經(jīng)肱動脈穿刺行PCI術(shù)后致上肢遲發(fā)型血腫及水泡的觀察及護(hù)理

朱林鋒, 唐 慧

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 心肺診療中心X8心血管介入科, 江蘇 無錫, 214023)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的重要手段。近年來經(jīng)肱、橈動脈路徑行PCI在很大程度上已取代了傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈路徑[1], 但和股動脈相關(guān)，肱動脈比較游離，在壓迫止血的過程中一定要保證壓迫位置準(zhǔn)確，否則很難保證確切壓迫止血[2], 如果術(shù)后壓迫時(shí)間過短或壓迫不夠用力、不注意肘部相對制動或術(shù)期應(yīng)用大量抗凝劑等，均易引起局部皮下出血，出血較多者可在局部形成血腫[3]。本科2012年8月診治1例經(jīng)肱動脈穿刺行PCI術(shù)后致上肢遲發(fā)型血腫及水泡患者，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男性，84歲，因反復(fù)“胸悶、胸痛6年，加重1個(gè)月”于2012年8月15日入院，診斷為：冠心病，高血壓病3級(極高危)，心功能Ⅲ級?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，無糖尿病病史，6年前始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛不適，巴掌大小范圍，常發(fā)于勞累或情緒激動時(shí)，一般持續(xù)3～5 min, 可自行緩解，有時(shí)伴出冷汗，1個(gè)月前發(fā)作較頻繁，出現(xiàn)頭暈、出冷汗?；颊哂?月17日在DSA室經(jīng)橈動脈穿刺失敗后改由肱動脈穿刺行PCI術(shù)，造影結(jié)果提示：前降支開口80%狹窄，中段50%狹窄，遠(yuǎn)端輕度彌漫性病變，回旋支中段80%狹窄，分別于前降支、回旋支各植入藥物支架1枚，術(shù)后提示冠脈血流達(dá)到TIMI Ⅲ級，術(shù)畢安返病室?；颊哂覀?cè)肱動脈穿刺處無滲血、滲液，彈力繃帶加壓包扎，遠(yuǎn)端橈動脈搏動良好，術(shù)肢無腫脹。彈力繃帶加壓包扎24 h(每2 h放松彈力繃帶1圈)后予以撤除時(shí)肱動脈穿刺處無滲血以及肢體腫脹，但穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 cm處可見4 cm長未破潰的張力性水泡，匯報(bào)醫(yī)生但未作特殊處理。撤除繃帶7 h后肱動脈穿刺處出現(xiàn)一皮下淤血斑，表面皮膚呈紫色，觸之硬，約2 cm×3 cm大小，匯報(bào)醫(yī)生囑嚴(yán)密觀察。3 h后右上肢出現(xiàn)大面積皮下青紫伴肢體腫脹，硬結(jié)范圍擴(kuò)至3 cm×4 cm, 患者感肢體疼痛，測凝血酶原時(shí)間為10.70 s(參考值9.0～14.5 s), 測得術(shù)側(cè)臂圍27.5 cm(測量方法：肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)中部，上臂圍應(yīng)等于大腿圍的1/2), 對側(cè)臂圍27.3 cm, 遵醫(yī)囑停用低分子肝素皮下注射，再次予彈力繃帶加壓包扎，肢體腫脹處予50%硫酸鎂濕敷。5 h后右上肢腫脹青紫更加明顯伴活動障礙，對照wong-Baker氏臉譜評估尺[4]評分為7分，張力性水泡破潰，測得術(shù)側(cè)臂圍30.5 cm, 腫脹范圍內(nèi)上至腋窩、外上至肩峰、外下至尺腕關(guān)節(jié)、內(nèi)下至腕橫紋。床邊血管B超：左上肢動靜脈未見異常，凝血酶原時(shí)間為10.34 s, 予以停彈力繃帶加壓包扎改血壓計(jì)袖帶加壓包扎10 h后血腫未再擴(kuò)展，患者肢體腫脹處予以康惠爾水膠體敷料外用。1 d后患者疼痛明顯減輕，疼痛評分為3分，測凝血酶原時(shí)間為10.16 s。3 d后患者肢體腫脹以及皮膚青紫癥狀明顯消退，呈淡紫色，測得患側(cè)臂圍28 cm，肢體活動逐漸恢復(fù)。10 d后患者肢體腫脹以及皮膚青紫癥狀消退，水泡破潰處結(jié)痂，痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 止血方法

該例患者術(shù)后出現(xiàn)血腫時(shí)先是應(yīng)用彈力繃帶，但血腫仍進(jìn)行性擴(kuò)展，并在壓迫處出現(xiàn)了張力性水泡。在護(hù)理時(shí)配合醫(yī)生根據(jù)患者的血腫部位及臂圍選擇合適的血壓計(jì)袖帶(上臂圍: 27～34 cm, 袖帶尺寸: 16 cm×30 cm)[5], 要將血壓計(jì)袖帶氣囊壓在肢體內(nèi)側(cè)大動脈經(jīng)過的部位，向氣囊內(nèi)連續(xù)充氣至4～8 kPa(30～60 mmHg)[6], 禁止未加襯墊保護(hù)直接上袖帶止血[7]。嚴(yán)密觀察患側(cè)橈動脈搏動情況，如無搏動可緩慢放氣至橈動脈恢復(fù)搏動，檢查穿刺點(diǎn)無滲血后用血管鉗夾緊血壓計(jì)的連接管后與血壓計(jì)斷開，檢查氣門的開關(guān)是否關(guān)緊，用雙手在血壓計(jì)袖帶的周圍按壓幾下使氣囊充氣均勻并檢查氣囊有無漏氣，準(zhǔn)確記錄血壓計(jì)袖帶充氣止血的起始時(shí)間，上肢每隔40～60 min放松血壓計(jì)袖帶5～10 min[8]。

2.2 病情觀察

2.2.1 遲發(fā)性出血觀察：出血是PCI術(shù)最常見的并發(fā)癥，遲發(fā)性出血表現(xiàn)為突發(fā)創(chuàng)口出血、假性動脈瘤、單純性血腫[9]。該例患者為單純性血腫，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的血腫觀察，如范圍、大小以及質(zhì)地等的變化，用記號筆在血腫的局部做好標(biāo)志，每2 h用皮尺在固定點(diǎn)測量患肢臂圍并與健側(cè)相對比，如發(fā)現(xiàn)血腫較標(biāo)志時(shí)增大、質(zhì)地變硬、臂圍及皮膚張力增大，說明還在出血。

2.2.2 末梢血運(yùn)的觀察：觀察患側(cè)肢體的末梢血運(yùn)情況，以軟枕抬高術(shù)側(cè)手臂45～60°[10], 以促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，每2 h測量患側(cè)橈動脈搏動以及血氧飽和度1次，并與健側(cè)對比。觀察患者有無手指、手掌腫脹、麻木以及皮膚溫度下降、皮膚發(fā)紫等缺血性表現(xiàn)。

2.3 腫脹護(hù)理

患者肢體腫脹處經(jīng)50%硫酸鎂每6 h濕敷1 d后，未見消退。請換藥室護(hù)士會診后，肢體腫脹處改用康惠爾水膠體敷料外敷，粘貼時(shí)保持敷料清潔、平整、無氣泡。如發(fā)現(xiàn)敷料卷邊、潮濕、脫落或污染且透明敷料內(nèi)出現(xiàn)乳白色液體時(shí)，及時(shí)更換。

2.4 疼痛護(hù)理

患者肢體疼痛明顯，對照wong-Baker氏臉譜評估尺評分為7分。在護(hù)理上護(hù)士每班對患者進(jìn)行疼痛評分，根據(jù)評分情況對該患者進(jìn)行有針對性的疼痛護(hù)理，在不影響其他患者休息的情況下采用分散注意力的方法如看電視、聽?wèi)蚯染徑馓弁?。護(hù)士在更換敷料以及床單時(shí)動作應(yīng)輕柔，避免粗暴，當(dāng)必須移動患者時(shí)，由1名護(hù)士專門給予患肢支托協(xié)助，使患肢保持舒適體位，從而減少疼痛刺激。

2.5 肢體的功能鍛煉

該例患者血腫未控制期間，制動肘關(guān)節(jié)，為防止關(guān)節(jié)以及肌肉僵硬不適，協(xié)助患者做好肘關(guān)節(jié)以下肢體的活動，如輕微的手掌抓握活動，每30～60 min用力握拳數(shù)次，以促進(jìn)手部血液循環(huán)[10]。在血腫控制第1天，在患者能耐受的情況下，協(xié)助患者用健側(cè)手將患側(cè)上肢上舉過頭，以促進(jìn)靜脈回流，第2天行上肢的屈伸運(yùn)動，每日3～4次。

2.6 心理護(hù)理

主動與患者談心，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予誠摯的安慰，了解患者的心理需要，鼓勵(lì)親人陪伴，告知患者相似疾病的成功實(shí)例，增強(qiáng)患者信心，向患者介紹和演示一些心理放松的方法如放松訓(xùn)練等，減輕其緊張與焦慮，使患者心理和生理處于最佳舒適狀態(tài)。

3 討 論

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)展和日益普及，作為血管腔內(nèi)診治的重要血管入路之一，肱動脈穿刺術(shù)入路的臨床應(yīng)用日益增多，但肱動脈穿刺術(shù)可造成局部血腫、假性動脈瘤形成、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[11]，而長期高血壓的高齡患者，可因動脈彈性差、皮下組織疏松，易形成皮下血腫及淤斑，同時(shí)在手術(shù)過程中以及術(shù)后治療期間應(yīng)用肝素類藥物行抗凝治療，也是導(dǎo)致穿刺部位閉合不良引起出血的原因之一。因此，對高?；颊咝g(shù)后應(yīng)提高警惕，每班應(yīng)密切觀察患者穿刺部位有無滲血、滲液以及硬結(jié)的發(fā)生，加強(qiáng)監(jiān)測雙側(cè)肢體的臂圍(監(jiān)測時(shí)應(yīng)做到固定臂圍的測量部位、固定皮尺)以及術(shù)側(cè)肢體腫脹情況，并做好記錄。血腫形成后，目前臨床上較多采用彈力繃帶加壓包扎止血。該例患者經(jīng)彈力繃帶壓迫止血效果不明顯，并由于彈力繃帶的黏性與局部皮膚摩擦，加之患者情緒緊張、強(qiáng)迫體位、彈力繃帶壓迫時(shí)間較長等原因，可造成彈力繃帶與患者皮膚緊密相連，導(dǎo)致張力性水泡的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)[12]報(bào)道，高血壓患者由于血管張力大，針孔愈合不良，增加了發(fā)生滲血血腫及皮膚張力性水泡的概率。針對該例患者，本科采用了血壓計(jì)袖帶氣囊壓在肢體內(nèi)側(cè)肱動脈經(jīng)過的部位進(jìn)行加壓包扎止血的方法，止血效果明顯。肱動脈穿刺術(shù)后采用彈力繃帶加壓包扎，雖然重力較大，但由于受力面積太大，穿刺處壓力較小，止血效果不明顯，而血壓計(jì)袖帶氣囊加壓包扎，受力面積減小，增加了穿刺處的壓強(qiáng)，較彈力繃帶加壓包扎縮短了壓迫時(shí)間，可減少出血，無局部皮膚損傷并發(fā)癥[6]。臨床證實(shí)血壓計(jì)袖帶氣囊壓迫止血具有局部壓迫針對性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確、舒適、方便等優(yōu)點(diǎn)，止血效果好，簡便易行，患者易于接受。本例患者在肢體腫脹水泡未破潰期間，常規(guī)采用50%硫酸鎂濕敷，但硫酸鎂濕敷作用時(shí)間緩慢，易結(jié)晶，需要經(jīng)常更換紗布，操作過程比較繁瑣，難以掌握合適的時(shí)間，且作用效果不明顯。康惠爾水膠體敷料表面為聚氨基甲酸乙酯，其主要成分是羧甲基纖維素鈉，可刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時(shí)使各種生長因子的活性增高，有利于血管上皮細(xì)胞再生和組織修復(fù)，加速炎癥消退[13]，目前臨床上已廣泛應(yīng)用于壓瘡、靜脈炎、液體外滲以及治療低分子肝素皮下注射所致皮下淤斑等方面。鑒于上述成功經(jīng)驗(yàn)，本科在護(hù)理時(shí)首次嘗試采用康惠爾水膠體敷料外敷，經(jīng)臨床證實(shí)康惠爾水膠體敷料不僅顯著緩解了肢體疼痛，促進(jìn)了肢體腫脹以及水泡、淤血、淤斑的吸收，同時(shí)避免了皮膚感染的發(fā)生。使用康惠爾水膠體敷料與硫酸鎂濕敷的方法比較，提高了治愈率，明顯縮短了療程，節(jié)約了護(hù)理時(shí)間，減輕了護(hù)理人員工作量，操作簡便，快速改善了患側(cè)肢體的功能，值得臨床上推廣。

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