膽腸Roux-en-Y吻合術、膽管修補+T管引流術治療復雜醫(yī)源性膽道損傷的遠期并發(fā)癥比較

王金峰，李紅濤，葉 奎

(1遼寧電力中心醫(yī)院，沈陽110016;2天津市第四中心醫(yī)院)

研究顯示，醫(yī)源性膽道損傷在膽道手術中的發(fā)生率為0.3% ～0.6%［1］，有時還發(fā)生于胃大部切除術、肝切除術等手術。隨著各種介入治療手段的臨床應用，繼發(fā)于內鏡逆行胰膽管造影術、經皮肝穿刺膽道造影術、肝動脈栓塞化療術等的肝內、外膽管損傷也屢見報道。因此，醫(yī)源性膽道損傷呈逐年增高的趨勢。因醫(yī)源性膽道損傷的類型、發(fā)現時間、術式選擇及術者操作技巧不同，患者的預后各異，若首次處理不當易出現膽道再狹窄，甚至需行多次手術，給患者帶來災難性的后果，故選擇正確的術式非常重要。2003年1月～2012年1月，遼寧電力中心醫(yī)院收治復雜醫(yī)源性膽道損傷患者64例，分別行膽腸Roux-en-Y吻合術、膽道修補+T管引流術治療，并對兩種術式的遠期并發(fā)癥進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例醫(yī)源性膽道損傷患者中，男29例、女35例，年齡(37±8)歲，遼寧電力中心醫(yī)院15例、外院轉入49例。Bismuth分型為Ⅱ型28例，Ⅲ型30例，Ⅳ型8例;肝功能Child分級為A級42例，B級22例;患者均因膽囊結石或膽囊息肉行急診或擇期膽囊切除術，其中行開腹膽囊切除術26例，腹腔鏡膽囊切除術38例;根據患者的手術方式將其分為兩組，A組35例行膽腸Roux-en-Y吻合術，B組29例行膽道修補+T管引流術，兩組臨床資料比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 術后對兩組進行隨訪，比較其遠期并發(fā)癥(膽漏、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽道結石)發(fā)生率。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS6.0統(tǒng)計軟件，計量數據以±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組術后隨訪時間1～8年，A組術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%(9/35)，其中膽漏2例，膽道狹窄1例，膽管炎2例，黃疸1例，膽道結石3例;B組術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率為100%(29/29)，其中膽漏9例，膽道狹窄6例，膽管炎9例，黃疸10例，膽道結石11例(部分患者同時存在2～3種并發(fā)癥);兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

3 討論

復雜醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科嚴重的手術并發(fā)癥，由于其遠期并發(fā)癥發(fā)生率高，部分患者需行二次甚至多次手術，且手術效果不佳，常給其造成極大的痛苦甚至危及生命［2］。臨床上，引起醫(yī)源性膽道損傷的主要原因為患者病變處解剖結構不清與解剖變異、麻醉效果不佳、炎癥致周圍組織粘連重、手術醫(yī)師盲目自信及操作技術不熟練等。醫(yī)源性膽道損傷的特點為損傷部位隱蔽，因正常膽道直徑較細，若術中對膽道損傷發(fā)現不及時或處理不當，故術后遠期并發(fā)癥較多［4］。因此，預防醫(yī)源性膽道損傷的關鍵是術中盡量避免損傷膽道。膽道損傷后，其處理原則是早期發(fā)現和及時正確地處理，盡快恢復膽道的連續(xù)性，解除膽道梗阻，通暢膽道引流，防止修復重建后的膽道發(fā)生再狹窄［4，5］。

臨床上，對醫(yī)源性膽道損傷患者行一期吻合首先要早發(fā)現膽道損傷，術中必須辨清膽道的解剖結構，關腹前仔細檢查創(chuàng)面有無膽漏、切除的膽囊管有無兩個開口。對可疑膽道損傷者應立即行術中膽道造影檢查，當鑒別困難時一定要請經驗豐富的專家在手術臺上進行會診［6］。術后早期如膽道斷端與周圍組織炎性水腫不明顯、組織不脆，膽道吻合后愈合能力較強，患者全身情況較好、全身炎性反應及肝腎功能受損較輕，則發(fā)生膽漏和疤痕狹窄的機會較少［7］;術后晚期如出現黃疸或腹痛等癥狀，或懷疑膽道損傷時，一定要結合放射和內鏡等方法盡快明確診斷。本研究患者多數由基層醫(yī)院轉入，其膽道損傷時間較長，多先行膽道局部引流，待全身及局部情況好轉后再進行膽道重建。

膽道重建后局部缺血是膽道狹窄的重要原因［8］，多數醫(yī)源性膽道損傷患者因術中肝固有動脈、右肝動脈損傷，加之膽汁對膽道斷端的化學刺激、缺損膽道較長而影響重建膽道的血供，成為膽道重建后發(fā)生膽道狹窄、黃疸、膽管炎反復發(fā)作等并發(fā)癥的重要原因［9］。因復雜醫(yī)源性膽道損傷多涉及到左、右肝管分離，需對左、右肝管進行整形才能吻合，故少數患者只能行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術或左、右肝管分別與空腸Roux-en-Y吻合術，整形時需游離左、右肝管，但需注意不要損傷肝管的血供。據國外報道，行膽道重建時同時修復損傷的右肝動脈或肝固有動脈可取得良好效果［2］。Goykhman等［10］報道，空腸壁血運豐富，行膽腸Roux-en-Y吻合術后腸壁與膽道形成側支循環(huán)可為損傷膽道供血，加之吻合口靠近肝門血供相對豐富，術后很少發(fā)生吻合口狹窄并發(fā)癥，有利于患者遠期恢復。

膽腸Roux-en-Y吻合術放置T管可充分引流膽汁，降低膽道壓力、支撐膽道，避免術后發(fā)生吻合口瘺或狹窄，為后續(xù)治療保留通路，有利于術后動態(tài)觀察、沖洗和清除殘留結石［11］。但需注意選擇支撐管徑要合適，應使吻合口處無張力或塌陷，否則可造成吻合口缺血、壞死、膽瘺或狹窄;T管可整形為Y形管，其中兩個短臂分別進入左、右肝管［12］，T管留置時間可根據患者的肝外膽道解剖而定，一般半年以上。本研究患者T管留置時間為6～12個月，術后發(fā)生膽道結石者均通過T管竇道取石成功。膽腸Roux-en-Y吻合術過長的空腸輸出腸袢易發(fā)生折疊、扭曲、粘連及不全梗阻，使內容物潴留、細菌易于繁殖。因此，一般認為空腸輸出腸袢長于20 cm即可防止腸內容物反流，以40 cm為宜。如果為了維持正常的膽道生理結構而采取膽道修補+T管引流術，常因局部缺血、操作難度大而發(fā)生遠期并發(fā)癥。本研究對兩組術后患者隨訪1～8年，結果顯示膽腸Roux-en-Y吻合術后膽漏、膽道狹窄、膽管炎、黃疸、膽道結石的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于行膽道修補+T管引流術者。

綜上所述，醫(yī)源性膽道損傷是膽道外科嚴重的手術并發(fā)癥，其預防十分重要;一旦發(fā)生膽道損傷需早期發(fā)現和正確處理，解除膽道梗阻，通暢膽道引流，防止修復重建膽道后發(fā)生遠期并發(fā)癥。膽腸Roux-en-Y吻合術是治療復雜醫(yī)源性膽道損傷較好的術式，其術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于膽道修補+T管引流術，值得臨床推廣應用。

［1］Slater K，Strong RW，Wall DR，et al.Iatrogenic bile duct inJury:the scourge of laparoscopic cholecystectomy［J］.ANZ J Surg，2002，72(2):83-88.

［2］Ozturk E，Can MF，Yagci G，et a1.Management and mid-to longterm results of early referred bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy［J］.Hepatogastroenterology，2009，56(89):17-25.

［3］Akaraviputh T，Boonnuch W，Lohsiriwat V，et al.Long-term results of large diameter hepaticojejunostomy for treatment of bile duct injuries following cholecystectomy［J］.J Med Assoc Thai，2006，89(5):657-662.

［4］張曼旭，王俊萍，吳春榮.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷3例體會［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(18):66.

［5］陳訓如.醫(yī)源性膽管損傷遠期并發(fā)癥及處理［J］.中國實用外科雜志，1999，8(9):465.

［6］Mishra PK，Saluja SS，Nag HH，et al.Solated extrahepatic bile duct injury after blunt trauma abdomen［J］.Am Surg，2012，78(9):1014-1016.

［7］Pekolj J，Alvarez FA，Palavecino M，et al.Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10，123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center［J］.J Am Coll Surg，2013，216(5):894-901.

［8］Xu XD，Zhang YC，Gao P，et al.Treatment of major laparoscopic bile duct injury:a long-term follow-up result［J］.Am Surg，2011，77(12):1584-1588.

［9］Mercado MA，Domínguez I.Classification and management of bile duct injuries［J］.World J Gastrointest Surg，2011，3(4):43-48.

［10］Goykhman Y，Kory I，Small R，et al.Long-term outcome and risk factors of failure after bile duct injury repair［J］.J Gastrointest Surg，2008，12(8):1412-1417.

［11］Li J，Frilling A，Nadalin S.Management of concomitant hepaticartery injury in patients with iatrogenic major bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2008，95(4):460-465.

［12］T?rnqvist B，Zheng Z，Ye W，et al.Long-term effects of iatrogenic bile duct injury during cholecystectomy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7(9):1013-1018.