經(jīng)皮腎鏡取石術治療復發(fā)腎結石及開放術后殘石的護理

王晉玲，牛曉棠

腎結石癥是泌尿外科的常見病，人群患病率約為1%～5%，每年患病率為0．04%～0．30%，結石患者的復發(fā)率約為50%［1］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（MPCNL）具有創(chuàng)傷小，安全性高，恢復快等優(yōu)點，已成為現(xiàn)代治療腎結石的主要方法之一，也是復雜腎結石治療的金標準［2，3］，尤其對腹膜后曾有開放手術史患者更具有優(yōu)勢。2011年07月—2012年11月筆者所在科對17例復發(fā)腎結石及開放術后殘石患者實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術治療。現(xiàn)將護理總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組17例。男11例，女6例；年齡30～69歲，平均57歲。病程1個月至14年。復發(fā)腎結石15例，開放術后殘石2例。

1．2 方法 本組患者均采用全身麻醉，麻醉成功后取截石位，經(jīng)輸尿管鏡逆行插管至腎盂，后取俯臥位，腹部墊高，在B超定位下行目標腎盂或腎盞穿刺，置入導絲，成功后順次擴張通道至F18，置入peelaway鞘，輸尿管鏡下利用瑞士EMS IV代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機，以氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎結石并利用灌注系統(tǒng)將結石沖出。清石結束后，輸尿管內常規(guī)順行置入F5雙J管，穿刺通道留置F16腎造瘺管，持續(xù)導尿4～5 d，術后常規(guī)給予靜脈滴注抗生素5～7 d。留置腎造瘺管7 d，復查平片，有殘石行Ⅱ期碎石，無殘石則拔除腎造瘺管，留置雙J管約1個月。

1．3 結果 16例成功Ⅰ期碎石清石，1例術后腎盞殘余結石經(jīng)原造瘺通道行Ⅱ期清石手術成功取凈。術后平均住院8 d，均痊愈出院。

2 護 理

2．1 術前護理

2．1．1 心理護理 本組患者均有術后疼痛經(jīng)歷，術前多有恐懼、焦慮心理，故需要進行耐心細致的心理輔導。同時，積極向患者講解微創(chuàng)手術的優(yōu)越性，強調該手術具有微創(chuàng)、痛苦小、住院時間短、恢復快、成功率高等特點，增強其信心，消除緊張、恐懼心理，使患者以良好心態(tài)接受手術。

2．1．2 術前準備 檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、血生化等檢查。行KUB、IVU檢查，因患者曾有腎實質或腎盂手術史，腎盂腎盞及輸尿管因腹膜后組織纖維化解剖結構發(fā)生變異，重點強調患者行靜脈腎盂造影檢查，若顯影不佳，建議查 CTU，逆行腎盂造影因有導致感染的危險，現(xiàn)不推薦。術前常規(guī)行胸部X線片、心電圖等檢查，高齡患者行心臟彩超檢查，評估心功能情況。對孤立腎或對側無功能腎患者尤其關注患者腎功能及血壓情況。

2．2 術后護理

2．2．1 生命體征的觀察 本組患者多經(jīng)過腎切開取石手術，腎實質或腹膜后組織多纖維化，腎盂腎盞結構變異，腎位置固定，微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術術中易造成腎實質損傷或撕裂，出血較多，術后患者應平臥6～8 h，給予夾閉腎造瘺管，并給予止血藥物治療，必要時根據(jù)患者血色素情況予以輸血治療。術后24 h內嚴密觀察患者生命體征變化，特別是呼吸、心率和血壓情況。術后6 h監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化1次／15～30 min，平穩(wěn)后監(jiān)測1次／h并記錄。觀察造瘺管引流液情況，注意引流液的顏色、量，以判斷有無新的出血，發(fā)現(xiàn)顏色鮮紅給予再次夾閉造瘺管、督促患者平臥休息，及時報告醫(yī)師處理。

2．2．2 并發(fā)癥的觀察與護理 ①出血是最常見、最嚴重的并發(fā)癥：本組患者均有腎切開取石手術史，腹膜后組織均有纖維化或新生血管，術中術后出血較多，主要表現(xiàn)為腎造瘺管內流血或造瘺管周圍滲血，一般無需特殊處理；如引流液呈鮮紅色、量多或血尿進行性加重時，可能為腎實質較大血管損傷而出血，護士應囑患者靜臥，并夾閉腎造瘺管，利用升高的腎內壓壓迫止血，并通知醫(yī)師，配合止血藥物、輸血等措施控制出血，不能沖洗造瘺管，如出血不能控制者應進一步行介入做選擇性腎動脈栓塞或開放手術止血；本組1例原開放術后殘石患者因腎實質處于術后炎癥期（開放術后1月），微創(chuàng)術后出血較多，經(jīng)過靜臥、止血、輸血等處置，患者康復出院；②感染：表現(xiàn)為術后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高，其原因多為結石粉碎后部分微粒經(jīng)破損血管在沖洗水壓作用下入血所致；本組2例術后體溫升高達39℃；通過給予抗生素、地塞米松靜脈應用，保持腎內低壓和導尿管及造瘺管的通暢等措施后，患者很快體溫恢復正常，復查血常規(guī)恢復正常；③尿漏：其可能的原因有腎造瘺管引流不暢或輸尿管雙J管放置不到位或輸尿管有梗阻，予以腎造瘺管沖管，保持引流通暢，并行腹部KUB檢查，觀察輸尿管雙J管情況，必要時自膀胱行輸尿管鏡檢查，觀察輸尿管有無血塊、碎石堵塞，并將輸尿管雙J管重置到位；本組有1例因輸尿管膀胱入口狹窄，雙J管放置不到位漏尿，術后予以行輸尿管檢查重新放置雙J管康復；④周圍臟器損傷：觀察有無胸痛、呼吸頻率及血氧飽和度的變化，判斷有無胸膜損傷、氣胸的可能。術后觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等，若有異常及時報告醫(yī)師并給予及時處理。本組患者經(jīng)觀察均無此類并發(fā)癥。

2．2．3 飲食和活動指導 患者術后排氣排便后改流食，術后第1天進半流食，術后第2天始進普食。術后囑患者臥床休息3 d，如無明顯出血則可下床輕微活動，如有血尿則臥床時間延長，可做適量的床上活動，以防止壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。術中術后注意保暖，預防上感，避免咳嗽，并建議患者多食新鮮蔬菜和水果，利于通便，防止腹壓增加引起繼發(fā)性腎臟出血，本組發(fā)生1例術后因咳嗽、咳痰繼發(fā)出血，經(jīng)過靜臥、止血及對癥處理后，患者順利康復。

2．2．4 管道的護理 ①術后常規(guī)夾閉腎造瘺管以形成血凝塊、升高腎內壓減少出血；術后安撫患者，防止患者躁動造成繼發(fā)性出血或造瘺管脫落；術后24 h開放腎造瘺管，觀察腎造瘺管引流液顏色；腎造瘺管一般留置7～10 d，待尿液轉清、體溫正常后，可夾閉腎造瘺管24～48 h。若無造瘺口漏尿、發(fā)熱、腰痛等不適，復查KUB無殘留結石即可拔除腎造瘺管；②妥善固定導尿管：術后留置尿管時間為4～5 d，持續(xù)開放導尿管以減輕膀胱內壓力，以減少膀胱內尿液反流至腎盂的機會；鼓勵患者多飲水，以便形成足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道；留置導尿期間定期苯扎氯銨清潔尿道外口2次／d。本組術后留置導尿管時間平均5 d，未發(fā)生尿路感染。

2．3 出院指導 囑患者適當休息，注意大量飲水，以增加尿量，降低尿中溶質濃度，定期排尿，防止尿路感染；根據(jù)結石成分指導患者飲食，如少食含鈣、草酸成分多的食物，如濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高的食物；少食豆腐、蝦皮等含鈣高的食物，減少結石復發(fā)的幾率。督促患者術后短期（1個月）避免劇烈活動，預防腎造瘺口再次破裂出血及減輕雙J管黏膜摩擦出血，及時向患者及家屬解釋術后因雙J管活動導致尿頻、尿急、血尿等癥狀，督促其定期（術后1個月）返院拔雙J管。定期復查B超或平片觀察結石復發(fā)情況。

總之，尿石癥是泌尿外科常見病，且復發(fā)率高，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（MPCNL）具有諸多優(yōu)勢，逐漸替代開放取石術。尤其對腹膜后曾有開放手術史的患者更具優(yōu)勢。但對曾有開放手術史的患者，因原有解剖結構的破壞及術后粘連，患者再次手術不可避免出血多、穿孔概率大、殘石機會多，術后感染、漏尿及周圍臟器損傷概率大。所以術前精心準備，術后精心護理是微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術成功不可或缺的重要保證，且能減少并發(fā)癥，提高護理工作質量和效率。

［1］ 陳孝平．外科學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．856－867．

［2］ Scoffone CM，Cracco CM，Cossu M，et al．Endoscopic combined intrarenal surgery in galdakao－modified supine valdivia position：a new standard for percutaneous nephrolithotomy［J］．Eur Urol，2008，54（6）：1393－1403．

［3］ Bagrodia A，Raman JD，Bensalah K，et al．Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy： analysis of clinical outcomes，cost and surgeon reimbursement［J］．J Urol，2009，181（1）：149－153．