南蘇丹維和二級醫(yī)院2009—2013年收治瘧疾患者分析

韓 剛

有報道，全球每年約有5億人感染瘧疾，瘧疾為非洲地區(qū)發(fā)病率最高的傳染?。?］。南蘇丹為瘧疾高發(fā)區(qū)，也是威脅駐南蘇丹維和人員生命安全的主要疾病。筆者作為聯(lián)合國駐南蘇丹特派團中國維和醫(yī)療隊的一員執(zhí)行維和任務(wù)，現(xiàn)對駐南蘇丹維和二級醫(yī)院2009年11月—2013年11月住院治療的227例瘧疾患者發(fā)病特點及治療總結(jié)分析，為今后赴非洲維和工作和瘧疾的防治提供借鑒。

1 病例資料

1．1 一般資料 227例中，男 186例，女 41例；年齡 23～57歲。其中當(dāng)?shù)毓蛦T（LS）176例，出兵國人員（TCC）3例，軍事觀察員（MO）14 例，民事警察（CP）13 例，文職人員（CV）13例，國際承包商8例。其中雨季（5～11月）發(fā)病198例，旱季（12～4月）發(fā)病 29例。

1．2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、全身乏力125例（55%），惡心、厭食 26 例（11．4%），全身肌肉疼痛 36 例（15．9%），咳嗽、咳痰11 例（4．8%），腹痛 、腹瀉 23 例（10．1%），尿頻 、尿痛 6 例（2．6%）。多數(shù)患者起病急劇，多為不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱，發(fā)熱患者體溫＜38．5℃者 29 例，38．5～40℃者 187 例，＞40℃者 11 例。

1．3 實驗室檢查 227例均在門診初查或住院復(fù)查外周血涂片查到瘧原蟲，其中門診初查確診187例（82．3%），住院后一次復(fù)查確診 22 例（4．7%），經(jīng) 2 次復(fù)查確診 18 例（9．7%）。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)異常67例（29．5%），其中白細(xì)胞計數(shù)＜4×109／L 者 24 例，＞10×109／L 者 33 例；貧血 6 例（2．6%）；血小板異常 4 例（1．8%）；電解質(zhì)紊亂 12 例（5．3%）；肝功能異常 18 例（7．9%），轉(zhuǎn)氨酶＜100 U／L。

1．4 發(fā)病特點

1．4．1 疾病特點 ①臨床癥狀不典型、表現(xiàn)多樣化：具有典型寒戰(zhàn)、間歇高熱、出汗癥狀的患者不多，大部分表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛，多為中等程度或高度持續(xù)發(fā)熱，體溫多在38．5～40℃；26例患者伴有惡心、厭食，其中23例有腹痛、腹瀉癥狀，多為右上腹和右下腹疼痛，伴有腹部壓痛，容易誤診為急性胃腸炎或急性闌尾炎；伴隨咳嗽、咳痰癥狀11例，需要排除上呼吸道感染和肺炎；②肝功能損傷輕：227例患者中，僅18例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，轉(zhuǎn)氨酶均未超過100 U／L；③貧血不明顯：本組227例中只有6例表現(xiàn)為貧血，占2．6%，可能與發(fā)病后及時就診治療，脾大及脾功能亢進少，以及惡性瘧疾患者比例偏低有關(guān)。

1．4．2 其他特點 ①當(dāng)?shù)毓蛦T瘧疾發(fā)病率最高，其次是軍事觀察員和民事警察，出兵國人員發(fā)病率最低；主要原因是不同人員防護意識和防護措施差別較大，當(dāng)?shù)毓蛦T居住條件比較差，缺乏有效防護設(shè)施；軍事觀察員和民事警察人員相對少，來自多個國家，外出執(zhí)行任務(wù)多，不配備專門醫(yī)務(wù)人員和防疫人員，對蚊蟲消殺措施落實差；出兵國人員都成建制居住，作息制度嚴(yán)格，均有自己的一級診所和專門的防疫軍醫(yī)，防疫知識教育到位，營區(qū)衛(wèi)生整潔，按時進行蚊蟲消殺，同時個人防護措施落實嚴(yán)格，減少了蚊蟲叮咬機會，降低了瘧原蟲感染及瘧疾發(fā)病率；②雨季發(fā)病率明顯高于旱季：本組中雨季（5～11 月）發(fā)病 198 例，占 87．2%，旱季（12～4 月）發(fā)病 29例，占12．8%，主要原因是旱季滴雨不下，除沿河等地區(qū)外，大部分地區(qū)嚴(yán)重缺水，蚊蟲滋生地減少，傳播瘧疾的按蚊密度明顯降低，但旱季仍有零星病例發(fā)生，也要引起重視，尤其防止因思想麻痹而漏診、誤診。

2 治療方法及結(jié)果

2．1 治療方法 輕型患者（體溫≤38．5℃，頭痛、肌痛癥狀不明顯，精神狀態(tài)好），口服復(fù)方雙氫青蒿素片，首次口服2片，然后第6、24、48 h分別口服2片，共服用8片。對病情較重和腦型瘧疾患者給予注射用青蒿琥脂，第1日肌肉或靜脈注射120 mg，第2天起肌肉或靜脈注射 60 mg，連用 5 d，或應(yīng)用注射用青蒿琥脂3 d后給予序貫治療口服復(fù)方雙氫青蒿素片2 d（用法同前），總療程5 d。對白細(xì)胞升高患者抗瘧治療同時給予抗生素治療，對入院時尚未確診瘧疾患者，預(yù)先給予抗生素治療，可靜脈用阿奇霉素或左氧氟沙星，確診瘧疾后再給予抗瘧藥物治療。以上治療同時，根據(jù)癥狀及實驗室檢查結(jié)果給予補液、補充電解質(zhì)及解熱、保護肝臟等治療。

2．2 治療結(jié)果 196例患者在抗瘧疾治療2 d體溫降至正常，頭痛、肌肉疼痛等癥狀緩解，食欲改善，其余患者均在4 d以內(nèi)體溫正常，伴隨癥狀消失，203例住院3 d出院，24例住院4～6 d出院，臨床治愈率100%。

3 討 論

增強對維和任務(wù)區(qū)發(fā)熱性疾病的認(rèn)識，是診斷瘧疾的關(guān)鍵。瘧疾是南蘇丹主要發(fā)熱性傳染病之一，也是維和二級醫(yī)院門診就診及住院治療的主要發(fā)熱性疾病，多以發(fā)熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心及腹痛等為主要癥狀，癥狀不典型，由于胃腸型瘧疾發(fā)病率較高，所以凡是以發(fā)熱并伴有惡心、腹痛、腹瀉等癥狀就診患者，首先要考慮瘧疾可能，一律行外周血涂片查瘧原蟲，但部分瘧疾患者一次涂片可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，尤其在發(fā)病早起，體內(nèi)原蟲負(fù)荷低可致假陰性，故對發(fā)熱患者，一次涂片陰性可于次日再次復(fù)查，必要時連續(xù)3 d行瘧原蟲檢查，確保不漏診患者。同時，傷寒也是南蘇丹主要發(fā)熱性傳染病之一，對胃腸型瘧疾需做好鑒別診斷，對已確診瘧疾患者也要仔細(xì)查體并完善相關(guān)實驗室檢查，以防止瘧疾合并傷寒或其他腹腔內(nèi)感染等疾病漏診。

青蒿素及其衍生物是有效的抗瘧藥物。自1972年我國成功研制青蒿素以來，被世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)定為21世紀(jì)替代奎寧的最有效的抗瘧疾藥物。故對于確診的瘧疾患者，及時給予青蒿素類抗瘧藥物治療，根據(jù)患者癥狀可以靜脈給藥或口服給藥，療程一般5 d即可。盡管有研究發(fā)現(xiàn)一些瘧原蟲對青蒿素及其衍生物已有一定的抗藥性［2］，但在蘇丹、南蘇丹當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)治療瘧疾仍以奎寧為主，尚未發(fā)現(xiàn)對青蒿素及其衍生物耐藥患者。南蘇丹維和二級醫(yī)院治療的227例瘧疾患者大多數(shù)在給藥2 d、少數(shù)3～4 d體溫正常，全身癥狀緩解，顯示治療效果肯定。

有文獻報道，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素對瘧疾有治療和預(yù)防作用［3］。對以發(fā)熱為主要癥狀就診患者，尤其伴有咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀或血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)升高患者，在沒有確診瘧疾之前可給予靜脈滴注阿奇霉素治療，確診瘧疾后再加用抗瘧藥物。一方面可以增加對病原微生物的覆蓋率，也可以發(fā)揮阿奇霉素與抗瘧藥物的協(xié)同作用［3］。部分來自瘧疾疫區(qū)的患者，有其他疾病的明確診斷，而瘧疾癥狀不明顯，而外周血中也查到少量瘧原蟲，可不需要抗瘧疾治療。筆者所在醫(yī)院收治1例HIV感染合并腸梗阻患者，高熱、腹痛、惡心癥狀明顯，外周血白細(xì)胞明顯升高，經(jīng)體格檢查及腹部平片檢查確診腸梗阻，但外周血查也到少量瘧原蟲，考慮為瘧原蟲感染帶蟲，但不一定是發(fā)病，未給予抗瘧疾治療，經(jīng)禁食、胃腸減壓及抗感染治療后腸梗阻治愈，體溫完全正常。另外對部分瘧疾癥狀比較典型，但外周血涂片查瘧原蟲陰性，經(jīng)短期抗感染治療無效，排除其他感染性疾病引起的發(fā)熱，也可以給予診斷性抗瘧疾治療。

做好防護工作是減少瘧疾感染及發(fā)病的主要措施。從本文227例分析看出，出兵國人員發(fā)病率最低，這與各出兵國加強預(yù)防瘧疾知識教育和積極做好預(yù)防工作密切相關(guān)。當(dāng)?shù)毓蛦T生活條件簡陋，防護措施差，對瘧疾預(yù)防知識了解較少，軍事觀察員野外活動多，預(yù)防措施差都是導(dǎo)致發(fā)病率較高的主要原因。主要預(yù)防措施包括：消除蚊蟲滋生環(huán)境和做好個人防護，同時我軍駐非洲各國維和部隊普遍采用每兩周服用一次復(fù)方雙氫青蒿素片來預(yù)防瘧疾感染，文獻報道也取得較好效果［1］，但筆者認(rèn)為目前尚無真正意義上的防瘧藥物，基本上是選用治療藥物替代預(yù)防藥物，而長期口服抗瘧藥預(yù)防不良反應(yīng)較大，且會導(dǎo)致瘧原蟲耐藥性的產(chǎn)生，故加強環(huán)境消殺和個人防護，消除蚊子滋生環(huán)境，有效防止蚊蟲叮咬，仍是主要預(yù)防措施。

［1］王君平，李 東，李偉勇，等．赴利比里亞維和人員藥物預(yù)防瘧疾效果觀察［J］．華北國防醫(yī)藥，2007，19（6）：75－76．

［2］孫印臣，王冰勝，柴 亮，等．維和二級醫(yī)院治療瘧疾232例分析［J］．人民軍醫(yī)，2010，53（8）：553－554．

［3］賀 穎，黃亞銘．大環(huán)內(nèi)酯類抗生素－阿奇霉素在瘧疾預(yù)防和治療中的應(yīng)用［J］．中國病原生物學(xué)雜志，2008，3（5）：394－395．