基于PDCA循環(huán)式護(hù)理的肛瘺外科護(hù)理模式探討

戴琴花

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰醫(yī)院 肛腸科, 江蘇 江陰, 214400)

肛瘺是肛管或直腸與會(huì)陰皮膚相通的慢性感染性管道，其內(nèi)口多位于齒線附近，少數(shù)位于直腸，故有肛管直腸瘺之稱，外口多位于肛周皮膚，少數(shù)位于臀部。肛瘺發(fā)病率高，以青年男性為多[1], 其治療以外科治療為主，基本原則是去除病灶、通暢引流、盡可能減少肛管括約肌損傷、保護(hù)肛門(mén)功能[2]。盡管近年經(jīng)括約肌間肛瘺瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)、肛瘺栓、纖維蛋白原瘺管封閉術(shù)、肛周皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)給肛瘺的手術(shù)方法帶來(lái)了革命性變化[3-6], 但低位肛瘺的切開(kāi)術(shù)或切除術(shù)以其高治愈率一直是?？漆t(yī)師首選并且不影響肛門(mén)功能的手術(shù)方式，不過(guò)其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)也是患者最主要的顧慮之一。2012年1—12月本科共收治低位肛瘺患者104例，經(jīng)運(yùn)用PDCA循環(huán)式護(hù)理干預(yù)下肛瘺的外科護(hù)理模式，提高了患者對(duì)肛瘺治療過(guò)程的認(rèn)識(shí)，消除了其對(duì)手術(shù)的恐懼，提高了其自我管理能力，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組104例患者中，男93例，女11例，年齡11～69歲，平均40歲，其中低位單純性肛瘺92例，低位復(fù)雜性肛瘺5例，合并其他肛腸疾病如混合痔、肛裂者7例。

1.2 方法

99例低位單純性肛瘺患者行局部麻醉，5例低位復(fù)雜性肛瘺行腰麻。常規(guī)消毒鋪巾后，以過(guò)氧化氫或亞甲藍(lán)沿外口注入，確定內(nèi)口位置，探針自外口探入，內(nèi)口探出，沿瘺管切開(kāi)并切除瘺管壁，修剪兩側(cè)瘺管壁組織并結(jié)扎兩側(cè)黏膜以利于引流，術(shù)后凡士林紗布引流傷口。術(shù)后予以中藥坐浴、傷口換藥、微波照射等綜合治療。除以上治療措施外，所有患者均接受PDCA循環(huán)式護(hù)理干預(yù)方法：P(計(jì)劃)，患者入院時(shí)，詳細(xì)評(píng)估每例患者知識(shí)缺乏的程度，針對(duì)每個(gè)患者的特點(diǎn)，制訂有的放矢的干預(yù)計(jì)劃，規(guī)范患者的健康行為；D(執(zhí)行)，由經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，教育的方法有口頭教育和書(shū)面、圖片教育，術(shù)前1 d、術(shù)后前3 d每天及出院當(dāng)天對(duì)患者飲食、衛(wèi)生、活動(dòng)、換藥、健康行為等進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育；C(檢查)，檢查實(shí)施效果和存在哪些問(wèn)題(如何預(yù)防復(fù)發(fā)、擔(dān)心復(fù)發(fā)的心理問(wèn)題較突出)，分析存在問(wèn)題的原因；A(處理)，針對(duì)每例患者存在的問(wèn)題和原因，強(qiáng)化患者的相關(guān)知識(shí)和健康行為，依從性差或?qū)嵤┻^(guò)程有難度的患者由護(hù)士長(zhǎng)親自出面落實(shí)解決。

2 結(jié) 果

本組104例患者全部治愈，痊愈率100%，住院時(shí)間5～6 d, 愈合時(shí)間14～16 d, 術(shù)后3例愈合緩慢, 1例術(shù)后證實(shí)為結(jié)核性肛瘺，中途開(kāi)始“三聯(lián)”抗結(jié)核治療，最后愈合時(shí)間41 d, 2例經(jīng)腸鏡、腹部CT、CRP、ESR等檢查，臨床診斷克羅恩病肛瘺，予以硫唑嘌呤片、甲硝唑片、環(huán)丙沙星片等口服，傷口逐漸愈合，最后愈合時(shí)間為40 d和47 d。全部病例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，未發(fā)生術(shù)后大出血、術(shù)后感染、肛門(mén)失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理：術(shù)前詳細(xì)了解病史，做好各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正貧血、糖尿病等并發(fā)癥，并告知患者相關(guān)合并疾病所帶來(lái)的可能并發(fā)癥。

3.1.2 心理護(hù)理：肛瘺患者因病程較長(zhǎng)，常對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥存在疑慮，易產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者了解病情及手術(shù)方案，必要時(shí)可采用書(shū)面或圖片知識(shí)予以教育，使患者增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心。

3.1.3 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚予以磷酸鈉鹽灌腸液133 mL或開(kāi)塞露20～40 mL灌腸，并指導(dǎo)患者便后予以溫水坐浴，洗凈肛門(mén)及會(huì)陰。

3.1.4 術(shù)前飲食：入院時(shí)飲食清淡，保持大便通暢。術(shù)前晚飲食以米粥、爛面等半流質(zhì)為宜。

3.2 術(shù)中護(hù)理

根據(jù)患者發(fā)病部位采取適宜的體位，全部患者取側(cè)臥位，雙手抱膝，患側(cè)在下，以充分暴露肛門(mén)部位。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尊重患者的反應(yīng)及主訴，當(dāng)患者主訴肛門(mén)部有墜脹不適及便意時(shí)，再次予以解釋，告知患者為手術(shù)過(guò)程中牽拉反應(yīng)，指導(dǎo)患者深呼吸，以減輕不適[7]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察：術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征的變化，觀察肛門(mén)部創(chuàng)面有無(wú)出血、疼痛、局部滲液等情況。

3.3.2 休息及臥位：本組104例患者中，有5例采用腰麻，其余均為局部麻醉。局麻者指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)日應(yīng)臥床休息，休息時(shí)可采取舒適臥位。腰麻患者須去枕平臥6 h方可下床及墊枕休息，以免引起頭痛。

3.3.3 創(chuàng)面疼痛的護(hù)理：由于肛門(mén)、肛管周圍神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感，且肛門(mén)手術(shù)后常出現(xiàn)內(nèi)括約肌痙攣或由于肛管內(nèi)敷料填塞過(guò)多、過(guò)緊而引起疼痛。因此，術(shù)后要主動(dòng)關(guān)心患者，指導(dǎo)患者分散注意力的方法，如與家屬交談、看電視、聽(tīng)輕音樂(lè)等。同時(shí)可指導(dǎo)患者采取舒適臥位，以減輕疼痛。必要時(shí)可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察藥物作用及副作用。止痛藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)有如惡心、嘔吐、體位性低血壓等。本組患者中有5例發(fā)生惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑予以甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后緩解。有9例在起床時(shí)發(fā)生體位性低血壓，予以平臥休息后緩解。

3.3.4 飲食護(hù)理：肛瘺手術(shù)后當(dāng)日除使用腰麻患者須禁食6 h后改為半流質(zhì)，局部麻醉者可指導(dǎo)患者食用清淡半流質(zhì)。術(shù)后第2天可恢復(fù)正常飲食，飲食宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，禁忌辛辣刺激及海鮮等，戒煙酒，勿食肥甘厚味食物，多食新鮮蔬菜、水果，適當(dāng)多飲水，保持大便通暢。

3.3.5 肛門(mén)功能的鍛煉：術(shù)后3 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門(mén)功能鍛煉，通過(guò)早期肛門(mén)有意識(shí)收縮和舒張，可以改善血液循環(huán)，提高括約肌的功能。具體方法如下：患者自行收縮肛門(mén)5 s，再舒張5 s，收縮肛門(mén)時(shí)深吸氣，舒張肛門(mén)時(shí)深呼氣，如此循環(huán)往復(fù)進(jìn)行5 min，每天3～5次。

3.3.6 并發(fā)癥的護(hù)理: ① 術(shù)后尿潴留。肛瘺患者因術(shù)后精神緊張，直腸肛管內(nèi)敷料填塞過(guò)多、過(guò)緊而壓迫尿道，或者由于固定的膠布過(guò)緊而影響排尿，因此首先應(yīng)解除患者的思想顧慮，使患者精神放松，協(xié)助患者選擇合適體位，必要時(shí)可解除直腸肛管內(nèi)填塞過(guò)多、過(guò)緊的敷料。鼓勵(lì)患者多飲水，可予以艾灸關(guān)元、中極等穴，如無(wú)效，可予保留導(dǎo)尿[8]。本組104例患者中，5例腰麻患者術(shù)后常規(guī)保留導(dǎo)尿，有89例患者小便自解，有6例患者經(jīng)艾灸治療后小便自解，4例患者予以保留導(dǎo)尿24 h后自解小便; ② 術(shù)后出血。術(shù)后24 h應(yīng)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面情況，如出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感明顯、便意頻頻，并有頭暈、心悸、胸悶、煩渴、面色蒼白、脈搏細(xì)速等癥狀，須警惕發(fā)生術(shù)后大出血可能，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，如建立靜脈通路、準(zhǔn)備好止血的藥物及器械等，本組104患者中未發(fā)生術(shù)后大出血; ③ 術(shù)后便秘。與患者進(jìn)行良好的溝通，了解患者的排便習(xí)慣、排便環(huán)境等，盡量予以滿足，可指導(dǎo)患者每晚睡前和晨起腹部順時(shí)針按摩10～15 min以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也可指導(dǎo)患者食用蜂蜜水、芝麻、核桃等潤(rùn)腸通便的食物，使患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，同時(shí)學(xué)會(huì)自我觀察大便的性狀，如患者大便干結(jié)不易排出，予以開(kāi)塞露20 mL塞肛通便; ④ 術(shù)后感染。術(shù)后注意觀察生命體征和肛門(mén)局部創(chuàng)面的變化，如發(fā)現(xiàn)體溫升高及創(chuàng)面有紅、腫、熱痛現(xiàn)象，應(yīng)積極予以處理；保持肛門(mén)局部清潔干燥，指導(dǎo)患者便后及時(shí)予以清熱解毒、消腫止痛的自制制劑復(fù)方黃柏洗劑坐浴5～15 min, 水溫保持在45 ℃左右，坐浴時(shí)創(chuàng)面應(yīng)全部浸入藥液中，并充分清洗殘留的大便，坐浴過(guò)程中如出現(xiàn)眩暈、心慌、乏力等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止坐浴。坐浴后及時(shí)換藥，予以創(chuàng)面微波治療，防止發(fā)生創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.4 出院健康指導(dǎo)

注意飲食調(diào)護(hù)，指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，禁忌辛辣刺激及海鮮，戒煙酒，勿食肥甘厚味食物，多食新鮮蔬菜、水果，適當(dāng)多飲水，保持大便通暢。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，排便時(shí)勿努責(zé)，避免久蹲，保持肛門(mén)局部的清潔干燥。注意休息，勿過(guò)勞，勿久坐、久站，做到起居有常，堅(jiān)持肛門(mén)功能的鍛煉。出院后定期門(mén)診換藥復(fù)查，出現(xiàn)大便秘結(jié)引起肛門(mén)疼痛等情況，及時(shí)自我調(diào)整飲食或門(mén)診就診。特殊類型肛瘺患者需長(zhǎng)期規(guī)律服用抗結(jié)核或免疫抑制劑治療。

4 討 論

PDCA循環(huán)由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家戴明提出，是指在一切管理活動(dòng)中，提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行的計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理等工作的循環(huán)過(guò)程[9-10]。護(hù)士術(shù)前對(duì)疾病的認(rèn)知、術(shù)前心理指導(dǎo)和健康教育尤為重要，奠定了護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，是培養(yǎng)自我管理能力的第1步，可避免患者對(duì)術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理工作產(chǎn)生誤解與不信任；術(shù)中及時(shí)做好安撫工作，可消除患者緊張情緒；術(shù)后是整個(gè)護(hù)理模式時(shí)間最長(zhǎng)、變化最多、情況最復(fù)雜的階段，除了密切觀察生命體征及創(chuàng)面情況，尤其應(yīng)注意與患者有效溝通，做好患者術(shù)后康復(fù)的心理護(hù)理，肛瘺患者由于病程長(zhǎng)，常存在一定的思想顧慮，護(hù)士應(yīng)針對(duì)疾病不同時(shí)期對(duì)患者做好相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

[1] 吳孟超, 吳在德. 黃家駟外科學(xué)[M]. 第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 1606.

[2] 杜如昱, 王彬, 汪建平. 結(jié)腸與直腸外科[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 240.

[3] Rojnasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano[J]. Tech Coloproctol, 2009, 13(3): 237.

[4] Safar B, Jobanputra S, Sands D, et al. Anal fistula plug: initial experience and outcomes[J]. Dis Colon Rectum, 2009, 52: 248.

[5] Ellis C N. Clark S. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: a randomized, controlled study[J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49: 1736.

[6] Sungurtekin U, Sungurtekin H, Kabay B, et al. Anocutaneous V-Y advancement flap for the treatment of complex perianal fistula[J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47: 2178.

[7] 趙向碧. 肛瘺護(hù)理要領(lǐng)及體會(huì)[J]. 結(jié)直腸肛門(mén)外科, 2009, 15(2): 125.

[8] 汪漫. 肛瘺術(shù)前術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志, 2007, 4(14): 1275.

[9] 王平, 盧巖, 徐朝艷, 等. PDCA循環(huán)在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的進(jìn)展[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2003, 20(4): 47.

[10] 蔣銀芬. 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理, 提高住院病人滿意度[J]. 中國(guó)航天醫(yī)藥雜志, 2003, 5(1): 62.