骨盆腫瘤患者半骨盆置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

阮小燕

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

骨盆惡性腫瘤由于骨盆環(huán)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是累及髖臼周圍的腫瘤，其功能重建的復(fù)雜性使手術(shù)尤為困難，自1978年Stee[1]首創(chuàng)“內(nèi)半骨盆切除、股骨頭曠置保肢術(shù)”成功治療骨盆惡性腫瘤以來(lái)，保留肢體半骨盆切除重建術(shù)越來(lái)越受推廣。骨盆惡性腫瘤手術(shù)治療過(guò)程中涉及范圍廣、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高[2]，故圍術(shù)期系統(tǒng)的全面護(hù)理具有重要意義，現(xiàn)將本科7例接受人工半骨盆置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法

本科2007—2012年實(shí)施該手術(shù)7例，其中男4例，女3例，年齡35～70歲，平均年齡45歲；其中平滑肌肉瘤2例，骨肉瘤5例，手術(shù)切除范圍參照Enneking分型系統(tǒng)[3], Ⅱ型4例、Ⅰ型累及髖臼周圍3例。手術(shù)方法采取“骨盆惡性腫瘤半骨盆切除、組合式骨盆假體+全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，對(duì)7例患者進(jìn)行圍術(shù)期系統(tǒng)全方位護(hù)理干預(yù)，包括圍術(shù)期心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)及早期康復(fù)護(hù)理。

1.2 結(jié)果

本組7例患者均如期出院，無(wú)特異性并發(fā)癥發(fā)生。出院后獲得8～40個(gè)月隨訪，無(wú)瘤生存5例，帶瘤(肺部轉(zhuǎn)移)2例，無(wú)因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡病例。7例患者借鑒Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，可獨(dú)立行走者4例，評(píng)分均超過(guò)75分，使用單拐行走者3例，評(píng)分均超過(guò)50分，無(wú)關(guān)節(jié)脫位病例。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

疾病以及手術(shù)將對(duì)患者的身體和心理造成很大影響，手術(shù)難度系數(shù)大、術(shù)后疾病是否復(fù)發(fā)、治療費(fèi)用問題、今后生活自理問題等，會(huì)給患者及家屬帶來(lái)很大的影響，所以術(shù)前及術(shù)后的心理護(hù)理及心理干預(yù)尤為重要。措施：①術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行有計(jì)劃的心理護(hù)理和安慰，了解患者的家庭背景以及經(jīng)濟(jì)情況、心理狀況，同情、鼓勵(lì)和幫助患者，予以有效指導(dǎo)。②介紹既往成功病例及其預(yù)后狀況，提升患者對(duì)手術(shù)的信心，使其以最佳心理狀態(tài)迎接手術(shù)。③加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)了解患者的心理需求，及時(shí)解決患者存在的心理問題，必要時(shí)可以請(qǐng)心理科會(huì)診介入。④術(shù)后關(guān)注患者的心理變化，關(guān)心患者，傾聽患者的主訴，了解患者的想法及需求，及時(shí)解決患者的問題并積極鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤術(shù)后與患者家屬多溝通，鼓勵(lì)患者家屬，囑其積極支持、安慰患者。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 皮膚準(zhǔn)備: 按醫(yī)囑進(jìn)行會(huì)陰部位準(zhǔn)備，術(shù)前3 d予0.1%高錳酸鉀液會(huì)陰部浸泡清洗，每日2次。

2.2.2 備血：由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、出血多，術(shù)前1 d備血，通知血庫(kù)備好充足血液。

2.2.3 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前護(hù)理除按骨科圍術(shù)期護(hù)理外，還要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d予以流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨按照醫(yī)囑給予清潔灌腸，以清除腸內(nèi)糞便[5]。

2.2.4 留置尿管：術(shù)晨留置導(dǎo)尿，以排空膀胱，防止術(shù)中誤傷臟器，充分暴露手術(shù)野。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后體位護(hù)理：置換后患肢予以旋轉(zhuǎn)中立、外展15～25°, 屈髖屈膝15°。術(shù)后第1天頭搖高30°, 2～3 d后可達(dá)60°, 1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁側(cè)臥及屈髖超過(guò)90, 在翻身時(shí)注意妥善固定患肢，防止脫位。

2.3.2 病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，患者回病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣持續(xù)3 L/min吸入，記錄24 h出入量。術(shù)后24 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)記錄患者神志情況、生命體征、血氧飽和度，每30 min測(cè)1次，穩(wěn)定后改每小時(shí)測(cè)量記錄1次，術(shù)后第2天每6 h測(cè)量1次，連續(xù)觀察3 d。術(shù)后第1天檢測(cè)血常規(guī)及生化指標(biāo)。在此期間，尤其術(shù)后3 d由于手術(shù)麻醉、出血多、食欲下降進(jìn)食少影響，患者易出現(xiàn)血壓低和血色素下降，可根據(jù)患者神志、血壓、心率、尿量、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及生化組合相關(guān)指標(biāo)，給予止血和輸液、輸血補(bǔ)充血容量等對(duì)癥處理。

2.3.3 術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理：術(shù)后患者管道較多，包括氧氣鼻導(dǎo)管、留置尿管、切口膠管引流、靜脈留置針。在進(jìn)行治療護(hù)理以及生活護(hù)理時(shí)，要預(yù)防導(dǎo)管滑脫，同時(shí)向患者及家屬宣教預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，床頭卡旁懸掛預(yù)防導(dǎo)管滑脫標(biāo)志，膠管引流出口處用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記，布膠布加固切口引流管。保持切口膠管引流通暢，定時(shí)擠捏引流管，觀察切口周圍滲血情況。因?yàn)槭中g(shù)操作過(guò)程中有損傷膀胱的可能，所以導(dǎo)尿管留置時(shí)間為3～8 d, 術(shù)后患者2 d內(nèi)不夾管，保持尿管通暢，每天予以尿管護(hù)理，每日2次，術(shù)后第3天開始夾閉尿管，定時(shí)開放，以鍛煉膀胱平滑肌功能[6]。

2.3.4 疼痛護(hù)理：疼痛是惡性腫瘤患者常見癥狀，本組患者入院時(shí)視覺模擬評(píng)分法評(píng)分均分為5分，本科將患者安排在安靜舒適、光線柔和的單人間，在進(jìn)行各種操作及治療時(shí)動(dòng)作輕柔，減少周圍環(huán)境對(duì)患者的不良刺激，保證患者充足睡眠。在藥物止痛方面，按照醫(yī)囑術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物，超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA), 并輔以足量足療程止痛藥物，經(jīng)處理，患者的VAS評(píng)分降至3分以下。

2.3.5 術(shù)后重要并發(fā)癥預(yù)防: ① 肺部感染，由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)且因疼痛而害怕有效咳嗽，呼吸道分泌物不易排除，抵抗力下降易導(dǎo)致肺部感染，因此要向患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行上肢拉吊環(huán)動(dòng)作擴(kuò)張胸部，吹氣球泡泡以鍛煉肺功能，定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，在患者臥床期間給予0.9%生理鹽水20 mL、氨溴索20 mg霧化吸入每日2次，同時(shí)靜脈推注每日2次，每次40 mg; ② 血管栓塞，因半骨盆置換術(shù)需將半骨盆游離取出，很多非主要的神經(jīng)、血管、肌肉被離斷損傷，容易造成術(shù)后患側(cè)肢體血液循環(huán)障礙，外加手術(shù)部位炎性反應(yīng)嚴(yán)重，炎性因子釋放增加，可導(dǎo)致血流緩慢、黏滯度增高，這些因素都增加了靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還可因此導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官栓塞，甚至危及生命。因此，患肢的觀察與護(hù)理尤為重要，應(yīng)每小時(shí)觀察肢體末梢血運(yùn)、血氧飽和度，注意有無(wú)異常的疼痛、腫脹。術(shù)后12 h預(yù)防性使用低分子肝素鈣0.2 mL皮下注射，持續(xù)3 d, 術(shù)后當(dāng)天即可鼓勵(lì)患者肢體肌肉等長(zhǎng)收縮及踝泵鍛煉，并輔以足底反射治療，每日1次，每次30 min; ③ 脂肪栓塞，脂肪栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者術(shù)中在人工髖關(guān)節(jié)假體柄打入股骨髓腔時(shí)可能有脂肪栓子進(jìn)入血液[7]。護(hù)理要點(diǎn)在于按時(shí)巡視患者，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。在術(shù)后48 h內(nèi)，嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征，對(duì)患者全身皮膚黏膜進(jìn)行觀察，如胸前、頸部等處出現(xiàn)皮膚出血斑點(diǎn)或出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦部癥狀、呼吸困難、脈搏加快等，應(yīng)高度考慮脂肪栓塞綜合征的可能; ④ 壓瘡，術(shù)后使用氣墊床，協(xié)助患者定時(shí)抬臀，使用賽膚潤(rùn)按摩受壓部位，班班交接患者的皮膚情況，無(wú)肝腎疾病的前提下指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

2.4 功能康復(fù)護(hù)理

患者術(shù)后臥床，患肢皮牽引6周，牽引同時(shí)也易導(dǎo)致肌肉萎縮、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬，因此在牽引期間應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵鍛煉, 20～30次/d, 行股四頭肌舒縮練習(xí), 20～30次/d, 術(shù)后1周可給予半臥位，并開始抬臀練習(xí)，使用健側(cè)肢體及上肢將上半身及臀部抬起。6周后解除牽引，行屈髖練習(xí)，注意屈髖不超過(guò)90。術(shù)后3個(gè)月鼓勵(lì)患者使用雙拐下地負(fù)重練習(xí)。

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