薛健云, 趙毅琴, 江小麗, 高 麗

(江蘇省南通市中醫(yī)院 血透室, 江蘇 南通, 226001)

血液灌流(HP)是指通過灌流器中吸附劑的吸附作用達到清除患者血液中毒物、藥物及代謝產(chǎn)物的一種血液凈化治療方法。實踐證明，血液灌流在藥物及毒物中毒方面是非常有效的凈化治療手段，也是臨床搶救危重中毒患者的行之有效的方法[1]。近幾年來，隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展與成熟，血液灌流又逐漸被運用于治療維持性血液透析患者伴有頑固性皮膚瘙癢、中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變、腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進、心包炎、營養(yǎng)不良者[2-3]以及部分重型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身炎癥反應綜合征(SIRS)等。使血液灌流及其相關治療更好地應用于臨床，以達到預期的治療目的，是血液凈化護理工作者一直關注的問題。本科經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，做好操作前、操作中、操作后的護理，能及時發(fā)現(xiàn)并正確處理相關并發(fā)癥，也是確保血液灌流及相關治療順利進行的關鍵。

1 臨床資料

2010年12月—2013年5月本科觀察29例患者行HP治療共計162人次，其中10例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒行HP治療10人次、HP+HD治療2人次；2例重型肝炎患者其中行CRRT+HP治療1人次、行HD+HP治療5人次；17例慢性腎衰行HD+HP治療144人次。29例患者中，12例為股靜脈置管，17例為內(nèi)瘺。

運用德國費森機、珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA230灌流器(用于藥物中毒)、HA330-Ⅱ灌流器(用于肝性腦病、高膽紅素)、HA130灌流器(用于維持性血液透析相關并發(fā)癥)、一次性透析器，血液通路為臨時血液通路——股靜脈穿刺置雙腔管及內(nèi)瘺穿刺。

2 結 果

本組29例患者162次治療中，導管或內(nèi)瘺針均在位、通暢，未發(fā)生位移、脫落、拔管及感染，患者及家屬均能理解未發(fā)生糾紛；有5次灌流器出現(xiàn)微凝，有效處理后HP得以順利進行，余157次治療中均未發(fā)生凝血現(xiàn)象；有7次出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，對癥處理后6次血壓回升，1次血壓不能回升后提前30 min終止血液灌流，余155次治療中均未發(fā)生低血壓現(xiàn)象；無1例出現(xiàn)空氣栓塞現(xiàn)象。

3 護 理

3.1 操作前護理

做好導管(瘺管)的觀察及護理，中毒患者多伴有抽搐、肌肉震顫等，阿托品化可使患者出現(xiàn)煩躁、多動[4], 病情危重、神志不清的患者在治療中極易造成導管或內(nèi)瘺針拔出或位移；由于股靜脈置管穿刺點近腹股溝，髖關節(jié)活動可致導管發(fā)生打折、貼附血管壁而造成導管堵塞，加之下肢靜脈血管瓣膜較多、導管系異物等原因，極易在導管內(nèi)外壁形成纖維蛋白鞘、血栓導致導管堵塞。而導管堵塞、拔出、位移或內(nèi)瘺閉塞均可導致治療無法進行，這不僅影響了患者的救治，增加了患者的痛苦，還給患者增添了經(jīng)濟負擔。針對這一問題，本科實施了以下護理措施: ① 充分做好護理評估，包括患者的生命體征、出凝血時間、體質(zhì)量等情況，對煩躁不安、不能配合者，在向患者家屬做好解釋說明后，正確使用約束具，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，以防拔管及墜床; ② 做好導管或瘺管的評估，望，即觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫等感染現(xiàn)象，觀察導管有無脫出、縫線有無脫落。問，即詢問患者穿刺部位有無不適。切，即感觸穿刺周圍皮膚溫度是否正常，感覺皮下導管周圍有無波動感，觸摸血瘺管的震顫是否良好、有無硬結。指導使用內(nèi)瘺的患者做好瘺側皮膚清潔工作；對深靜脈置管的患者必須切實做好導管護理; ③ 做好護患溝通，由于該項治療費用較高，且存在一定風險，故在治療前須加強溝通，向家屬介紹血液灌流的臨床治療意義及可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥，以取得家屬的理解及配合，避免糾紛發(fā)生。

3.2 操作中護理

3.2.1 針對管路和(或)灌流器凝血的觀察與護理：HP治療過程中發(fā)生管路和(或)灌流器凝血將嚴重影響血液灌流效果，甚至被迫終止血液灌流，其發(fā)生的原因可能是由于抗凝劑使用量不足、血流速度過小、 室內(nèi)溫度過低以及中毒患者的血液處于高凝狀態(tài)等。針對這一問題，本科采取了以下應對措施: ① 調(diào)節(jié)室溫維持在22～24 ℃; ② 充分做好預沖工作，這是減少管路和(或)灌流器凝血的重要措施，首先用5%葡萄糖注射液500 mL+肝素生理鹽水2 000 mL(內(nèi)含肝素10～15 mg/500 mL)以100～300 mL/min的速度自下而上對灌流器進行預沖，同時用手輕拍并轉(zhuǎn)動灌流器，直到排盡空氣(速度先小后大易排盡空氣)，若行HP+HD治療，則在剩500 mL時連接透析器并排氣；再用內(nèi)含肝素100 mg的生理鹽水500 mL以50 mL/min的流速進行密閉循環(huán)10～20 min, 使管路、灌流器及透析器充分肝素化；最后在上機前再用無肝素生理鹽水500 mL沖洗管道及灌流器，排出高濃度肝素生理鹽水; ③ 安全抗凝是保證治療質(zhì)量的關鍵[5]，因此應根據(jù)患者凝血檢查報告給予個體化肝素治療，給藥時護理人員嚴格執(zhí)行查對制度，確保肝素的正確使用。常規(guī)肝素首劑0.5～1.0 mg/kg靜推，追加10～20 mg/h, 治療結束前30 min停用肝素；如發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，可給予低分子肝素抗凝，必要時無肝素; ④ 治療過程中護理人員嚴密監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓值，密切注意循環(huán)管路中血液顏色變化及動靜脈壺壁、濾網(wǎng)、灌流器有無血凝塊，及時分析發(fā)生異常的原因，盡早發(fā)現(xiàn)凝血現(xiàn)象，及早給予對癥處理，如增加肝素追加劑量、適量生理鹽水沖管、適當加大血流速度等?？傊炀氄莆昭簝艋夹g是防止凝血的根本[6]。本科通過上述措施的落實，29例患者在162次治療中，有2次出現(xiàn)靜脈壓升高, 3次灌流器中血液顏色加深，即予生理鹽水沖管，觀察凝集情況屬微凝，遵醫(yī)囑將血流速度由180 mL/min增加至200 mL/min并增加追加肝素量后, HP得以順利進行，余157次治療中均未發(fā)生管路和(或)灌流器凝血現(xiàn)象。

3.2.2 針對出血的觀察和護理: HP治療時，由于樹脂的吸附作用，可造成血小板和纖維蛋白的丟失，加之抗凝劑的使用等都會引起出血，嚴重者可發(fā)生DIC。因此在治療過程中和治療后，護理人員必須密切觀察患者有無鼻腔、皮膚黏膜及穿刺部位出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色、性狀，觀察患者的出凝血指標，及時調(diào)整抗凝劑的使用劑量，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予與肝素等量的魚精蛋白進行中和，以減少出血機會，本研究通過上述護理措施的落實，患者均未發(fā)生出血現(xiàn)象。

3.2.3 針對低血壓的觀察和處理：治療時患者血液突然流向體外循環(huán)，加之部分患者心功能代償不佳或血容量不足或者中毒較重使外周血管擴張等因素[7]，會致部分患者在治療中可能出現(xiàn)全身冰冷、面容蒼白、出冷汗等一系列低血壓反應。針對這一常見問題，本科采取以下應對措施: ① 常規(guī)備好血漿、高糖等補充血容量的高滲溶液; ② 治療前做好評估，若患者血壓偏低，在進行對癥處理的同時可帶水上機，即不排盡管路及灌流器中的生理鹽水，直接夾閉管路動靜脈夾連接導管或穿刺針，然后再進行治療，這樣可減少患者因血液突然流向體外循環(huán)而造成的低血壓; ③ 治療中密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、尿量及其他病情變化，如血壓明顯下降，應立即減慢血流速度，取去枕平臥位，遵醫(yī)囑補充血容量、使用升壓藥，使收縮壓維持在90 mmHg以上; ④ 如果出現(xiàn)神志呼吸改變或血壓驟降，則應盡早終止灌流。29例患者在162次治療中，有7次出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，立即予減慢血流速度、遵醫(yī)囑予50%葡萄糖60 mL 靜脈注射及加快多巴胺滴速，后6次血壓回升，1次血壓不能回升后予提前30 min終止血液灌流。

3.2.4 針對空氣栓塞的觀察和護理：透析管路連接不緊密，或是用空氣回血法關閉不及時，導致大量空氣進入患者體內(nèi)，均可形成空氣栓塞。針對這一問題，本科采取了以下應對措施: ① 在預沖時仔細檢查管路各連接，確保管路各部位連接緊密; ② 預沖后確保管路、灌流器及透析器中無氣泡; ③ 上機前夾閉旁路管夾、擰緊各管小帽，透析管路與導管或穿刺針處緊密連接，并再次檢查各連接處，在確定連接到位后方可引血上機; ④ 上機后妥善固定透析管路及灌流器; ⑤ 針對HD+HP治療，本科采取了密閉回血的方法，即當血液灌流即將到點時，準備一塑料瓶裝的生理鹽水500 mL與輸液器連接(將塑料瓶直立放置在濃縮透析液桶上)，輸液器不排氣并關閉排氣孔與血泵

前的側支管連接，然后倒轉(zhuǎn)灌流器，使其動脈端在上、靜脈端在下，降低血流速度(≤100 mL/min)，此時夾閉動脈血路端夾子，打開側支管的夾子使生理鹽水瓶內(nèi)的空氣泵入，待血路管中空氣進入灌流器后，將血路管的動脈壺倒置，然后將生理鹽水瓶懸掛在機器旁的輸液架上，將輸液器排氣使生理鹽水填充血路管，并使倒置的充滿生理鹽水的動脈壺歸位，注意觀察，待灌流器內(nèi)的血液排空，則迅速夾閉灌流器和透析器之間的連接管夾及血泵，分離灌流器，將充滿生理鹽水的血路管動脈端與透析器連接，然后繼續(xù)血液透析。這種方法既避免了生理鹽水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進入血液的風險[8], 又杜絕了空氣栓塞的危險。

3.3 操作后護理

針對靜脈置管或內(nèi)瘺的自身護理及其他問題的應對措施: ① 切實做好健康宣教，為下次血液凈化治療提供保障。指導置管患者注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲(在更換衣物時注意不要牽拉導管，避免縫線脫落及傷口出血)，保持會陰部的清潔，保持穿刺傷口周圍皮膚清潔及敷料干燥，以降低導管感染率；穿刺側下肢不要過度彎曲(彎曲度>90°), 防止導管打折；指導使用瘺管的患者正確按壓及日常維護; ② 治療中存在一定的營養(yǎng)與血液丟失，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況給予針對性飲食指導; ③ 做好心理護理?？诜袡C磷農(nóng)藥中毒者絕大多數(shù)系自殺，而維持性血液透析患者30%～60%存在焦慮及抑郁情緒，故而需加強與患者的溝通，了解患者的病情及心理變化，針對性進行心理護理，耐心開導患者，使其樹立起戰(zhàn)勝疾病和困難的信心與勇氣，能積極配合治療；同時指導患者家屬正確對待，從多方面關心體貼患者，使患者感受到親人的關愛、家庭的溫暖，這樣才能使患者在生理、心理上均得以康復。

[1] 馮秀蕓, 方雪英, 任青艷, 等.床邊血液灌流搶救重癥毒物中毒療效觀察[J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2009, 12(43): 423.

[2] 王秀玲, 劉建, 桑小紅, 等. HA型大孔樹脂血液灌流治療慢性腎功能衰竭的臨床觀察[J]. 中華腎臟病雜志, 2000, 16(2): 97.

[3] 金東華, 石永兵, 何濤, 等. 組合型人工腎對尿毒癥中分子毒素清除的療效觀察[J]. 蘇州大學學報: 醫(yī)學版, 2012, 32(4): 561.

[4] 朱慧. 48例重度有機磷農(nóng)藥中毒病人行血液灌流聯(lián)合血液透析的護理[J]. 全科護理, 2010, 8(9): 2284.

[5] 羅春招. 血液灌流聯(lián)合血液透析搶救急危重癥中毒患者的護理[J]. 護理實踐與研究, 2008, 5(5): 16.

[6] 周霞, 王小關, 徐輝. 血液透析發(fā)生凝血35例分析[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學, 2013, 2(1): 44.

[7] 羅銀秋, 黃桂芳. 重癥中毒病人院前血液灌流并發(fā)癥預防及處理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2008, 24(1): 1009.

[8] 丁瑾. 組合型人工腎治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的效果觀察[J]. 護理學雜志, 2010, 25(5): 23.