256層CT血管成像在出血性腦血管病診斷中的應用

張 龍，張 珮，孟慶勇，張功義，阮金成，侯玉武

螺旋CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）又稱螺旋CTA或多層螺旋 CTA（multislice CT angiography，MSCTA），作為一種無創(chuàng)、快捷、有效的血管影像學診斷技術，在臨床應用中愈趨普及，尤其被廣泛用于心腦血管疾病，特別是成為腦動脈瘤、冠狀動脈狹窄、外周血管疾病診斷 或 篩 查 的 主 要 手 段［1－3］。 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直以來是診斷腦動脈瘤的“金標準”，但DSA具有費時、有創(chuàng)、費用相對高等缺點，在某種程度上有被CTA取代的趨勢［4］。本文總結筆者所在醫(yī)院近3年收治可疑腦血管病的120例腦出血患者的CTA影像及其在DSA下栓塞治療或開顱手術所見資料進行對比分析，以探討CTA在出血性腦血管病診斷中的合理運用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 筆者所在醫(yī)院于2011年04月—2013年07月收治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或臨近腦池的腦出血患者 120 例。男 69 例，女 51 例；年齡 26～78，平均 51．2 歲?；颊呔酝话l(fā)頭痛、惡心嘔吐及不同程度意識障礙急診入院，其中有明確高血壓病史者31例。入院時平掃CT顯示單純蛛網(wǎng)膜下腔出血67例、近腦池的腦內(nèi)血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血19例、腦內(nèi)出血和／或腦室出血34例。

1．2 血管成像檢查方法及治療方案 本組可疑腦血管病的120例出血患者均給予256排飛利浦Brilliance iCT下的頭頸聯(lián)合CTA腦血管檢查，其中79例給予了進一步的飛利浦ALLURAa9C下的DSA腦血管檢查。根據(jù)血管成像檢查結果、結合病情及家屬經(jīng)濟承受能力分別選擇了介入栓塞或開顱手術，血腫較少且血管成像陰性者給予藥物治療。

2 結 果

2．1 腦動脈瘤 CTA檢查的120例患者中發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤76例（7例為多發(fā)）共89枚、后經(jīng)成功介入栓塞47例55枚：其中后交通動脈瘤32例35枚、大腦中4例6枚、前交通10例13枚、基底動脈頂端1例1枚；開顱夾閉29例31枚：其中單發(fā)大腦中動脈瘤16例、前交通6例8枚、后交通7例。另CTA可疑的多發(fā)動脈瘤中經(jīng)DSA檢查或開顱術中證實為后交通動脈起始部的錐形膨大3枚，CTA與DSA影像比較未發(fā)現(xiàn)動脈瘤的漏檢。

2．2 腦動脈炎及腦血管畸形 本組患者CTA共檢測出的腦動脈炎者17例，腦血管畸形6例；其中主要為腦室出血的腦動脈炎11例，給予腦室鉆孔引流治療；其余開顱清除腦內(nèi)血腫并顳肌貼敷和藥物治療各3例。腦血管畸形中介入栓塞4例，開顱血腫清除并畸形血管切除2例。本組中的12例腦動脈炎及4例介入栓塞的腦血管畸形在短期內(nèi)的DSA復查中與CTA檢查一致，均未發(fā)現(xiàn)有動脈瘤的并存。此外有3例CTA陰性的腦內(nèi)血腫在開顱術中可見明顯的血管畸形并得到術后病理證實。7例CTA陰性的SAH者給予進一步常規(guī)的DSA檢查中亦未發(fā)現(xiàn)明顯的腦血管異常，其中3例在藥物治療后的1個月時DSA隨訪復查也無陽性發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

近十多年來隨著多排螺旋CT（MSCT）的臨床應用，血管性病變的診斷發(fā)生了根本性變化。由于MRA、DSA設備昂貴、檢查費時等缺陷，使具有無創(chuàng)、快速、安全等特點的CTA檢查，在血管成像方面顯示出了巨大的優(yōu)勢，特別是MSCTA對于急性心、腦血管病病因的精確判定功能、體檢發(fā)現(xiàn)可能的未破裂動脈瘤等，使該設備無疑有被普及應用的趨勢［5］。

3．1 腦動脈瘤的CTA與DSA檢查對比 通過對患者基底動脈環(huán)的CTA、MRA、DSA進行對照研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA在診斷顱內(nèi)動脈瘤中具有很高的敏感性、特異性和準確性，可以確切地檢測出直徑＞3 mm的顱內(nèi)動脈瘤瘤體、瘤頸、載瘤動脈，且圖像可任意旋轉(zhuǎn)及瘤體局部放大處理，檢查成功率達到100%；同時MSCTA新的軟件的開發(fā)，使X線劑量降低，減少了對人體的輻射；因此，許多學者認為MSCTA可以替代DSA 作為顱內(nèi)動脈瘤的首選診斷方法［6，7］。

本組患者的CTA與DSA比較也說明了CTA不失為急性出血性腦血管病病因篩查的首選方法，但筆者發(fā)現(xiàn)DSA介入或開顱術中所見動脈瘤大小往往大于CTA檢查所見印象，這可能源于本組120例的造影或夾閉手術多滯后于CTA檢查10 h至3 d，動脈瘤本身在破裂后血流動力學改變引起的動脈瘤形態(tài)變化，其次也可能是CTA閱片時因圖像呈現(xiàn)比例相關的主觀視覺假象，提醒要細致閱片，必要時可在后處理機器上反復旋轉(zhuǎn)圖像多方位進行確認，以獲得可能多的異常血管信息并給予及時、適當?shù)闹委?。本組120例資料也發(fā)現(xiàn)CTA重建的載瘤動脈一般顯示有明顯的硬化、迂曲不流暢假象，給醫(yī)師造成介入微導管可能不易通過的顧忌；另外CTA顯示的動脈瘤頸寬窄沒有DSA顯示的確切直觀，甚至誤判，對是否需要支架等輔助的指導價值有限，而DSA的剪影正好僅顯示了血管內(nèi)血流容積像，更多地排除了血管壁及骨骼干擾影；這同時也提醒CTA影像后處理要將最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VRT）、表面遮掩法（SSD）等技術相結合［8］，最大程度的顯現(xiàn)血管病真正形態(tài)特征。CTA可同時顯示頭頸大干動脈血管全貌及Willis環(huán)血管發(fā)育情況，能直觀顯示動脈瘤的三維形態(tài)，可顯示其與顱骨、載瘤動脈及其分支的空間解剖關系是其較DSA造影的最大優(yōu)勢，對指導開顱動脈瘤夾閉手術有重要參考意義；但本組120例臨床發(fā)現(xiàn)在對稱性A1段的前交通動脈瘤CTA不能像DSA可直接顯示其供血動脈，只能以動脈瘤方向、所在載瘤動脈位置等信息間接推測，所以對夾閉術中需要提前臨時阻斷的供血動脈判定有限。當然，受DSA機器物理條件和操作者的經(jīng)驗限制，DSA亦有5%～10%的假陰性率，尤其沒有3D旋轉(zhuǎn)功能的造影機漏診概率會更多［9］。

3．2 腦血管畸形的CTA與DSA對比 本組比較發(fā)現(xiàn)CTA對血管畸形遠端細枝血管的顯示明顯不足、由于畸形血管的融合疊加所以CTA對畸形血管的供血動脈細節(jié)分辨確認信息不夠、不能動態(tài)直觀地顯示靜脈期血管像，尤其更不能與DSA下的超選擇造影顯像相比，所以對其介入栓塞治療的指導意義有限；相對地4－DCTA可較好顯示較多血管畸形信息［10］。

CTA檢查的快捷、安全及與DSA一致的動脈瘤高敏感性等是其替代DSA血管檢查的優(yōu)勢所在，無疑是腦血管病篩查及術前評估、術中輔助、術后復查等方面首選的影像學方法。正確理解及應用多層螺旋CT腦血管成像與三維重建技術，利用優(yōu)點，規(guī)避缺點，提供最大化的準確血管病影像信息，才能為確立合理的治療方案提供可靠依據(jù)。DSA的動態(tài)影像顯示，操作可重復性及介入治療的必需也是其對血管病特殊的價值所在，CTA與DSA的相互補充無疑對一些復雜的腦血管病診斷有重大意義。

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