阻擋螺釘技術(shù)在閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療下肢長骨干骨折中的應(yīng)用

王傳宇，于遠(yuǎn)洋，劉建泉，孟祥財，張 輝，楊 波，姜海軍

(首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京102400)

髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療管狀長骨干骨折可以提供良好的力學(xué)穩(wěn)定性，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，軸性固定的穩(wěn)定效果使患者可以早期下地負(fù)重活動［1］。閉合復(fù)位手術(shù)充分保留了骨折端的血運，減少了對軟組織的騷擾，術(shù)中失血減少，降低了感染機會［2］，效果要優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但閉合復(fù)位在一些骨折手術(shù)中無法糾正骨折的成角等畸形，達(dá)不到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而不得不行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［3］。我院自2009年開始應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)輔助閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定糾正成角畸形治療下肢長骨骨折，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4月～2013年9月我科收治的股骨干及脛骨干骨折的27例患者，其中男19例、女8例，年齡21～67歲、平均34歲。股骨干骨折10例、脛骨干骨折16例，均為閉合性骨折，均采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中均因透視見骨折復(fù)位不滿意而采用阻擋螺釘技術(shù)輔助復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法 股骨骨折患者股骨行脛骨結(jié)節(jié)牽引;脛骨骨折患者脛骨行跟骨牽引或石膏后托固定制動。患肢腫脹及一般情況允許后行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。外傷至手術(shù)時間為4 h～9 d。術(shù)前測量患者健側(cè)肢體長度，X線片測量髓腔寬度，預(yù)先估計好所需要的髓內(nèi)釘型號。

股骨干骨折:采取腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，于骨科牽引床患肢牽引，C形臂X線機透視下閉合復(fù)位。在了解骨折端對位、對線的情況后，于股骨大粗隆近端3 cm處切取3～5 cm切口，切開闊筋膜及臀中肌尋到大粗隆頂點為入針點(需根據(jù)所選用的髓內(nèi)釘外翻角度進(jìn)行調(diào)整)。擴孔后插入導(dǎo)針，將導(dǎo)針插入至骨折斷端近側(cè)水平后，C形臂X線機透視下復(fù)位并將導(dǎo)針插入股骨遠(yuǎn)端(本組10例全部采用施樂輝公司股骨髓內(nèi)釘，術(shù)中使用Singer輔助插入導(dǎo)針)。沿導(dǎo)針依次擴髓后，再次測量并確認(rèn)所選股骨髓內(nèi)釘長度，并沿導(dǎo)針插入適合直徑大小的髓內(nèi)釘直至股骨髁上，此刻進(jìn)行C形臂X線機透視，如發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)位置偏移，股骨成角畸形，保留導(dǎo)針，將髓內(nèi)釘部分抽出。于股骨髁上中央偏向成角的凹側(cè)(圖例為內(nèi)側(cè))經(jīng)皮由前至后打入一枚4.0 mm斯氏針作為阻擋針。將導(dǎo)針部分抽出，體外骨折復(fù)位糾正成角畸形(可用經(jīng)皮頂棒輔助復(fù)位)重新插入導(dǎo)針(插入至阻擋針對側(cè)，基本位于股骨中央)。沿導(dǎo)針輕柔的插入股骨髓內(nèi)釘，使髓內(nèi)釘位于股骨中央，同時糾正股骨成角畸形。打入近端及遠(yuǎn)端鎖釘后，取出阻擋斯氏針，沿阻擋斯氏針孔擰入阻擋螺釘。

脛骨干骨折:采取腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取平臥位，抬腿驅(qū)血法驅(qū)血，上充氣止血帶止血。膝關(guān)節(jié)下取縱行切口長約5 cm，屈膝，于髕腱內(nèi)側(cè)(或劈開髕腱)入路。尋到脛骨結(jié)節(jié)至平臺之間的入針點后開口并順行開髓，透視下骨折閉合復(fù)位并插入髓腔銼，依次將髓腔峽部擴髓后插入脛骨髓內(nèi)釘。如透視發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位置偏移或骨折成角畸形后部分拔出髓內(nèi)釘，打入阻擋螺釘輔助復(fù)位并固定髓內(nèi)釘(具體方法基本同上述股骨側(cè))。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)置管引流，應(yīng)用抗生素24 h，引流管根據(jù)引流量于術(shù)后24～48 h拔出。拔出引流管后即可根據(jù)骨折情況逐漸非負(fù)重或部分負(fù)重下扶雙拐站立行走，并行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)器輔助下膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。術(shù)后12～14 d拆線。

2 結(jié)果

27例應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)輔助閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢長骨骨折均獲成功，其中2例股骨應(yīng)用2枚阻擋螺釘進(jìn)行冠狀位和矢狀位兩個平面的阻擋復(fù)位。27例患者傷口均一期愈合，住院期間未發(fā)生深部組織感染。術(shù)后至出院，膝關(guān)節(jié)活動度均可達(dá)到90°以上。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6～26個月、平均12.5個月。患者骨折均獲得一期骨性愈合，復(fù)查X線片提示骨折對位對線良好，無明顯成角等畸形愈合。其中1例脛骨干骨折患者在觀察5個月時發(fā)現(xiàn)骨折愈合延遲，給予取出遠(yuǎn)端鎖釘改為動力固定，繼續(xù)觀察4個月骨折獲得愈合。無內(nèi)固定物折斷、脫落。

3 討論

對于四肢的長骨，尤其是下肢的股骨和脛骨骨干部位的骨折，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)以其創(chuàng)傷小，力學(xué)穩(wěn)定性好，得到臨床廣泛認(rèn)可［4］。由于下肢長骨的骨骺端有較寬大的髓腔，髓內(nèi)釘經(jīng)過骨干中段的髓腔峽部進(jìn)入髓腔，并不完全能糾正骨折的成角畸形。在阻擋螺釘技術(shù)應(yīng)用之前，往往需要骨折端切開行骨折復(fù)位。這不僅增加了手術(shù)時間，加大了創(chuàng)傷，而且造成了局部骨折端血運的破壞，增加了骨折不愈合等風(fēng)險［5］。此外，其不能有效控制復(fù)位后單純遠(yuǎn)端兩枚橫行的鎖釘對抗重力或肌肉牽拉而導(dǎo)致的骨折成角畸形。因此，成角畸形和術(shù)后骨折不愈合成為較常見的并發(fā)癥［6］。1999 年 Krettek等［7］介紹了髓內(nèi)釘周圍置入阻擋螺釘(又稱Poller釘)的技術(shù):在垂直于帶鎖髓內(nèi)釘?shù)钠矫婢o靠著髓內(nèi)釘?shù)奈恢弥萌?～2枚阻擋螺釘，通過縮小髓腔的原理控制髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的擺動，達(dá)到穩(wěn)定骨折、糾正成角畸形的作用。Stedtfeld等［8］稱之為“髓內(nèi)支持釘”將其廣泛應(yīng)用于臨床，其所闡釋的生物力學(xué)效應(yīng)符合“三點固定”，即阻擋螺釘、髓腔峽部以及髓內(nèi)釘入針點。如果骨折在冠狀面及矢狀面兩個平面都存在移位，可以在兩個平面置入阻擋螺釘來限制髓內(nèi)釘?shù)臄[動、糾正骨折的成角畸形。

我們并非對所有行髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的下肢骨骨折患者常規(guī)預(yù)防性打入阻擋螺釘，而是在進(jìn)行骨折復(fù)位以及導(dǎo)針或髓內(nèi)釘插入后發(fā)現(xiàn)仍存在成角畸形的患者應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)。依據(jù)筆者的經(jīng)驗，術(shù)前透視所見骨折的成角畸形方向未必同插入髓內(nèi)釘后的成角方向一致。在將髓內(nèi)釘導(dǎo)針通過骨折端送入遠(yuǎn)端骨折困難而應(yīng)用體外頂棒進(jìn)行骨折復(fù)位時，存在矯枉過正的可能。在此情形下，插入導(dǎo)針并行擴髓，可能導(dǎo)致插入主釘后成角方向較術(shù)前發(fā)生改變。因此，對于下肢長骨骨折，尤其是腓骨完整的脛骨骨折患者，可以不必在下肢長骨的髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中常規(guī)應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)。本組27例患者均在術(shù)中插入髓內(nèi)釘或?qū)п樅蟀l(fā)現(xiàn)其偏移髓腔的中心以及骨折成角畸形時，再行阻擋螺釘技術(shù)進(jìn)行輔助復(fù)位。

實際操作過程中，我們有如下體會:①將導(dǎo)針插入骨折遠(yuǎn)端后發(fā)現(xiàn)明顯偏移髓腔中心、骨折端透視有成角畸形時，有導(dǎo)針的保留導(dǎo)針于骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，一般在導(dǎo)針偏向側(cè)，即骨折成角的凹側(cè)或髓內(nèi)釘?shù)钠苽?cè)打入斯氏針進(jìn)行阻擋。但由于阻擋螺釘緊貼髓內(nèi)釘才能發(fā)揮其阻擋作用，因此務(wù)必要求將阻擋針置于導(dǎo)針偏移的對側(cè)。阻擋針最好位于髓腔偏長骨的兩端，即干骺端交界處，此處髓腔可調(diào)節(jié)的空間較大且為松質(zhì)骨，可降低發(fā)生骨質(zhì)劈裂的危險。同時，遠(yuǎn)離骨折端置入阻擋螺釘也有助于骨折固定后的穩(wěn)定性。但應(yīng)注意阻擋針的位置不要影響髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)闹萌?。②在打入阻擋斯氏針后插入髓?nèi)釘時如遇阻力，切不可暴力或錘擊敲入，避免造成阻擋針折斷或骨質(zhì)劈裂、術(shù)中醫(yī)源性骨折。此時可沿著骨折成角的方向進(jìn)行體外輔助矯正成角畸形，同時控制方向以輕柔旋轉(zhuǎn)插入髓內(nèi)釘。必要時可再次沿導(dǎo)針擴髓。如失敗，則考慮可能為阻擋螺釘?shù)奈恢貌涣?，需重新置入阻擋針。③在插入髓?nèi)釘進(jìn)行骨折復(fù)位過程中，應(yīng)用阻擋針完全可以達(dá)到輔助復(fù)位的作用，較阻擋螺釘更安全，且便于調(diào)整位置。④關(guān)于完成輔助復(fù)位固定并打入髓內(nèi)釘鎖釘，在拔出阻擋針后是否需要更換阻擋螺釘?shù)膯栴}上，一般認(rèn)為:在需要阻擋螺釘輔助復(fù)位的病例中均存在肌肉的牽拉等，有骨折成角畸形的趨勢，尤其是髓內(nèi)釘?shù)逆i釘平面與骨折成角在同一個平面時，單純的鎖釘不足以對抗肌肉牽拉等導(dǎo)致的成角畸形［9］。為避免術(shù)后出現(xiàn)骨折固定的不穩(wěn)，減少術(shù)后斷釘?shù)陌l(fā)生［10］，建議拔出阻擋針后更換阻擋螺釘進(jìn)行加強固定。阻擋螺釘?shù)拈L度以穿透兩層皮質(zhì)為宜。⑤在置入阻擋針時，注意避開重要血管神經(jīng)，避免造成副損傷。本組27例患者未出現(xiàn)術(shù)后阻擋針位置大出血、血腫形成以及重要神經(jīng)損傷。

總之，阻擋螺釘技術(shù)的應(yīng)用不僅提高了下肢長骨行髓內(nèi)釘固定術(shù)的術(shù)后穩(wěn)定性，同時起到了有效輔助復(fù)位、糾正骨折成角畸形的作用。避免了以往骨折端需要做小切口切開復(fù)位而造成的損傷，縮短了手術(shù)時間，減少了骨折局部血運的破壞，降低了骨折不愈合的幾率。

［1］裴國獻(xiàn)，任高宏.長管狀骨骨折治療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(1):10-14.

［2］吳昌林，鄭璞，李絢，等.帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折78例臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(32):131-132.

［3］王希林，郭巖鳳，楊國強，等.切開與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨折［J］.實用骨科雜志，2009，15(4):290-292.

［4］Bussed JW，Morton E，Lacchetti C，et al.Current management of tibial shaft fractures:a survey of 450 Canadian orthopedic trauma surgeons［J］.Acta Orthop，2008，79(5):689-694.

［5］楊彬，楊軍.切開復(fù)位與閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨干骨折的療效比較［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(13):20-21.

［6］Lang GJ，Cohen BE，Bosse MJ，et al.Proximal third tibial shaft fractures.Should they be nailed［J］.Clin Orthop Relat Res，1995，(315):64-74.

［7］ Krettek C，Miclau T，Schandelmaier P，et al.The mechanical effect of blocking screws("Poller screws")in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intramedullary nails［J］.J Orthop Trauma，1999，13(8):550-553.

［8］Stedtfeld HW，Mittlmeier T，Landgraf P，et al.The logic and clinical applications of blocking screws［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，(Suppl 2):17-25.

［9］李增炎，張英澤，閆金成.阻擋釘加強交鎖髓內(nèi)釘固定長骨干骺端骨折的療效觀察［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(7):484-485.

［10］艾進(jìn)偉，李沛，韓葉萍，等.阻釘技術(shù)對交鎖髓內(nèi)釘斷釘?shù)挠绊懀跩］.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(3):283-284.