丁建光，趙 冉，翟 平，張紅麗，李 茗

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272000)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)治療近視是目前屈光手術(shù)中最主流、最常用的方法［1，2］。文獻(xiàn)報道，部分LASIK患者術(shù)中出現(xiàn)角膜上皮松解，其機(jī)制可能和表面麻醉藥物的上皮毒性有關(guān)［3，4］。2013年7月～10月，我們用三種表面麻醉方法共行LASIK 684例1343眼，現(xiàn)比較術(shù)中角膜上皮松解發(fā)生情況，探討LASIK術(shù)中出現(xiàn)角膜上皮松解的原因及最佳表面麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 接受LASIK手術(shù)治療的近視患者共684例1343眼。其中男893例、女450例，平均年齡24.32歲(18～34歲)。隨機(jī)分為A組371例730眼、B組193例375眼和C組120例235眼。

1.2 手術(shù)方法 表面麻醉劑選用鹽酸奧布卡因。A組術(shù)前用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊后點表面麻醉劑1次，B組用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊后點表面麻醉劑2次，C組點表面麻醉劑1次后用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊，再點表面麻醉劑2次。常規(guī)鋪手術(shù)巾，開瞼器開瞼，用日本NIDEK公司MK-2000自動角膜板層刀，做直徑8.5 mm、厚度約160 μm的帶蒂角膜瓣，翻轉(zhuǎn)角膜瓣，暴露角膜基質(zhì)床，吸干表面多余水分，用日本NIDEK公司EC-5000型準(zhǔn)分子激光儀對角膜基質(zhì)進(jìn)行切削。切削完畢后復(fù)位角膜瓣，瓣下沖洗，吸出層間多余水分，確認(rèn)角膜瓣貼合后移除開瞼器。觀察術(shù)中角膜瓣上皮松解情況。輕度松解為角膜瓣基本透明，角膜上皮小泡狀鼓起;中度松解為角膜瓣基本透明，角膜上皮成片鼓起、松弛;重度松解為角膜瓣輕度混濁，角膜上皮大片鼓起松弛，局部破損。術(shù)后第1天開始點鹽酸左氧氟沙星滴眼液，4次/d，共1周;0.1%氟米龍滴眼液4次/d，每周遞減1次，4周后停藥。出現(xiàn)角膜上皮松解者術(shù)后給予氟米龍滴眼1次/h，3天后改為4次/d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組12例16眼出現(xiàn)角膜上皮松解，發(fā)生率2.2%，均為輕度，無中、重度病例。B組25例36眼出現(xiàn)角膜上皮松解，發(fā)生率9.6%，其中輕度27眼，中度9眼，無重度病例。C組41例54眼出現(xiàn)角膜上皮松解，發(fā)生率22.7%，其中輕度17眼，中度29眼，重度8眼。角膜上皮松解發(fā)生率A組＜B組＜C 組，P 均 ＜0.05。

3 討論

LASIK手術(shù)保持了角膜正常的解剖狀態(tài)，術(shù)后角膜混濁發(fā)生率低，疼痛輕，視力恢復(fù)快，術(shù)后用藥時間短，患者易于接受，已成為臨床上廣泛開展的較為成熟的治療近視的手術(shù)。但在手術(shù)過程中，部分病例會出現(xiàn)角膜上皮松解現(xiàn)象，直接影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的速度，嚴(yán)重者會導(dǎo)致最終視力下降，影響手術(shù)效果，并造成術(shù)后眼紅、畏光、流淚等癥狀，降低患者的手術(shù)滿意度。

表面麻醉劑是LASIK術(shù)前麻醉必需藥物，其通過抑制細(xì)胞膜鈉通道，阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生與傳導(dǎo)發(fā)揮麻醉效果，目前常用的表面麻醉劑有鹽酸奧布卡因、鹽酸丙美卡因等。鹽酸奧布卡因麻醉起效快，點藥后10～20 s即可發(fā)揮作用，持續(xù)約14 min，角膜毒性低，但反復(fù)多次使用也可導(dǎo)致角膜炎和角膜嚴(yán)重?fù)p害［5］。杜之渝等［6］報道，表面麻醉劑滴用 4次后可損傷角膜上皮，造成角膜上皮水腫，角膜表面形態(tài)明顯改變。LASIK術(shù)中表面麻醉劑的作用時間和點藥次數(shù)是影響角膜上皮的重要因素，應(yīng)特別注意表面麻醉劑使用次數(shù)和首次使用時機(jī)，過早或過多使用表面麻醉劑可損傷角膜上皮［7，8］。本研究顯示，術(shù)前點表面麻醉劑的時間越長、次數(shù)越多，術(shù)中角膜上皮松解的發(fā)生率越高，上皮松解程度越重。雖然絕大多數(shù)患者通過增加氟米龍點眼次數(shù)，在數(shù)天至2周內(nèi)恢復(fù)正常，但角膜上皮松解的出現(xiàn)給患者帶來了不適，降低了患者術(shù)后視力恢復(fù)的速度和對手術(shù)的滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，在不影響手術(shù)操作和患者舒適度的前提下，術(shù)前點1次表面麻醉劑可順利完成手術(shù)，且角膜上皮松解發(fā)生率極低。

LASIK術(shù)前準(zhǔn)備過程中，點表面麻醉劑后角膜上皮發(fā)生毒性損傷，再用平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊，平衡鹽液對角膜上皮的反復(fù)機(jī)械沖擊，會進(jìn)一步加重角膜上皮損傷，造成術(shù)中角膜上皮松解發(fā)生率明顯增高，重度角膜上皮松解比例明顯增高。而在點表面麻醉劑之前沖洗結(jié)膜囊，對正常的角膜上皮則不會造成明顯影響。另外，沖洗結(jié)膜囊時要輕柔，避免反復(fù)沖洗［8］。

綜上所述，LASIK術(shù)前表面麻醉劑的使用和沖洗結(jié)膜囊對角膜上皮均有影響，為達(dá)到最佳手術(shù)效果，在不影響手術(shù)的前提下，應(yīng)盡量減少表面麻醉劑的使用和反復(fù)沖洗結(jié)膜囊。

［1］Gimbel HV，Westenbrugge JA，Penno E，et al.Simultaneous bilateral laser in situ keratomileusis，safety and efficacy［J］.Ophthalmology，1999，106(8):1461-1468.

［2］Chiang PK，Hersh PS.Comparing predictability between eyes after bilateral laser in situ keratomileusis［J］.Ophthalmology，1999，106(9):1684-1691.

［3］黃漢明，曾靜，楊斌，等.LASIK伴發(fā)角膜上皮松弛脫落8例報告［J］.中國實用眼科雜志，2002，20(12):954-955.

［4］陸文秀.準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004:137.

［5］芮耀誠，張萬年，李萬亥，等.現(xiàn)代藥物學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:252.

［6］杜之渝，陳曜，張大勇，等.表面麻醉劑對眼表影響的地形圖分析［J］.眼科新進(jìn)展，2001，21(8):271-272.

［7］Stephenson M.Protect and rehabilitate refractive surgery patients，ocular surfaces［J］.Ocular Surg News，1999:8(2):17-18.

［8］王勤美，陳躍國.屈光手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:84.