內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤效果觀察

陳 榕，章麗金

(福建省邊防總隊醫(yī)院，福州350003)

隨著內(nèi)鏡器械和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的應(yīng)用逐漸廣泛，實現(xiàn)了對較大病變的整塊切除并可提供精確的病理分期診斷，使得多數(shù)消化道早期癌和癌前病變可以通過內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)早期治愈［1，2］。2009年1月～2012年12月，我們對21例結(jié)直腸NET患者行ESD，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的21例結(jié)直腸NET患者，男13例，女8例，年齡26～71歲(中位年齡50.6歲)。均未發(fā)現(xiàn)明確類癌綜合征，其中5例無任何癥狀于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)病變，其余16例有不同程度的消化道癥狀，主要表現(xiàn)為腹瀉10例、腹痛或腹部不適8例、大便次數(shù)增多6例、黏液便6例、血便3例;均經(jīng)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病變，平均腫瘤最大徑7.6(4～12)mm，術(shù)前均在內(nèi)鏡超聲下證實病變局限于黏膜下，無固有肌層和周圍組織血管浸潤，無周圍淋巴結(jié)腫大;并經(jīng)胸片、腹部超聲、CT或MRI檢查排除周邊侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;均無內(nèi)鏡檢查和治療禁忌證，手術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前禁食12 h，禁水6 h。術(shù)前20～30 min適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。靜脈麻醉下行ESD手術(shù)。操作步驟:①確定病變范圍并標(biāo)記邊界:結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病變范圍，距病灶邊緣3～5 mm處電凝標(biāo)記。界限清楚者可不標(biāo)記。②黏膜下注射:注射液體為生理鹽水和亞甲藍(lán)、腎上腺素按一定比例配置而成，于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進(jìn)行多點黏膜下注射，使病變組織充分抬舉，與肌層分離，這一過程至關(guān)重要，既有利于病灶完整切除，又不至于損傷固有肌層，進(jìn)而減少穿孔、出血和腫瘤殘留的風(fēng)險。③切開:即病變周圍部分黏膜預(yù)切開，一般先切開病灶口側(cè)黏膜再切開病灶肛側(cè)黏膜，必要時使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。如有出血，沖洗后電凝止血。④黏膜下剝離:在病灶充分抬舉的前提下，應(yīng)用IT刀進(jìn)行黏膜下結(jié)締組織的剝離，如病灶暴露困難，視野不清，可采用透明帽推開黏膜下結(jié)締組織以顯露視野。剝離過程中一般通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，也可根據(jù)不同需要進(jìn)行適當(dāng)改變體位。剝離過程中一旦出血應(yīng)迅速給予冰鹽水(含去甲腎上腺素的低溫生理鹽水)沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)格止血。⑤創(chuàng)面處理:病變剝離后，創(chuàng)面可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理，根據(jù)具體情況可選擇電凝止血、金屬夾夾閉。⑥術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防與處理:徹底止血，避免損傷固有肌層，操作過程時刻注意抽吸消化管腔內(nèi)積聚的氣體，防止壓力過高誘發(fā)穿孔。一旦出現(xiàn)穿孔，應(yīng)予以金屬夾夾閉或嚴(yán)密縫合。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察癥狀和生命體征，手術(shù)當(dāng)日禁食并靜脈補(bǔ)液，預(yù)防性給予抗感染藥物(選用第二代頭孢菌素和甲硝唑，一般用藥時間最長不超過72 h)，另外可根據(jù)術(shù)后情況酌情應(yīng)用止血藥。

1.3 觀察項目 計算手術(shù)時間和觀察術(shù)后出血量;術(shù)后并發(fā)癥(出血、穿孔、疼痛和病灶殘留)發(fā)生情況。術(shù)后對切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。出院后門診和電話隨訪，術(shù)后3、6、12個月行內(nèi)鏡檢查，觀察創(chuàng)面愈合情況和腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 所有患者ESD術(shù)中均單次完整剝離切除，手術(shù)時間15～50 min，中位時間(25.5±10.8)min，術(shù)中出血量(20.4 ±12.5)mL，均經(jīng)電凝止血成功，1例術(shù)后3 d發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量約100 mL，經(jīng)禁食、藥物治療后出血停止;其他患者無并發(fā)癥發(fā)生，本組無手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)后住院時間2～5 d，平均3 d。

2.2 病理情況 病理證實G1級19例，G2級2例，未見神經(jīng)內(nèi)分泌癌，基底和切緣均未見腫瘤累及，無淋巴管和血管受累，腫瘤完整切除率為100%。

2.3 隨訪情況 本組21例術(shù)后隨訪6～54個月，創(chuàng)面愈合良好，均未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組異質(zhì)性腫瘤，病理類型上主要包括 NET、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌以及部位特殊性和功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。NET為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［3，4］，具有從惰性緩慢生長、低度惡性，高轉(zhuǎn)移性的生物學(xué)特征，臨床少見且早期因缺乏典型臨床表現(xiàn)而難以早發(fā)現(xiàn)早治療，大部分患者因確診時已屬局部晚期或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移治療上只能選擇外科手術(shù)或姑息手段，療效較差［5］。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和人們對健康狀況重視程度的提高，結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期檢出率明顯提高［6］，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸NET治療后療效顯著高于神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而且局限于黏膜下的結(jié)直腸NET幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，且腫瘤生物學(xué)特性良好、組織分化程度高、增殖活性低且不會發(fā)生淋巴管和血管浸潤，完整切除病灶即可獲得治愈［7］。近年來，隨著EMR和ESD內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，國外越來越多的學(xué)者開始嘗試通過內(nèi)鏡下局部切除術(shù)治療NET。目前的研究共識是，直徑小于1 cm的結(jié)直腸NET一般局限于黏膜下層以內(nèi)、組織學(xué)分級良好并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，局部切除術(shù)可以取得與外科手術(shù)同樣的療效。有些學(xué)者也認(rèn)為腫瘤直徑1～2 cm者，只要內(nèi)鏡下完整切除，且組織學(xué)分級良好，無癌殘留、脈管浸潤等高危風(fēng)險，也可不再補(bǔ)充外科手術(shù)［8］。本組患者病灶最大徑為0.4～1.2 cm，均局限于黏膜下，19例病理學(xué)分級為G1級，2例為 G2級，無 G3級(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，進(jìn)一步驗證了國外學(xué)者的觀點。本組術(shù)后長期隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此我們認(rèn)為，直徑1 cm以內(nèi)的結(jié)直腸NET可以歸入內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)癥。

文獻(xiàn)報道內(nèi)鏡治療和ESD術(shù)后常見并發(fā)癥為出血、穿孔、疼痛和病灶殘留［9～15］。術(shù)后 24 h 為并發(fā)癥高發(fā)期，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和管理，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)慕场⒀a(bǔ)液，預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物和止血藥。出血是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為6%～18%，輕者可藥物治療，嚴(yán)重者應(yīng)及時內(nèi)鏡下止血［16］;出現(xiàn)腸穿孔的風(fēng)險為5%以內(nèi)，一般需要外科介入［17］。我們在嚴(yán)格掌握操作適應(yīng)癥、規(guī)范術(shù)中操作、加強(qiáng)術(shù)后管理的基礎(chǔ)上，未發(fā)生腸穿孔、腫瘤組織殘留等嚴(yán)重并發(fā)癥;1例術(shù)后遲發(fā)性出血經(jīng)保守治療成功止血。我們的經(jīng)驗是:黏膜下注射過程中一定要保證病灶充分抬舉，務(wù)必與肌層分離，在黏膜下剝離過程中必要時反復(fù)黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉，以減少固有肌層損傷的風(fēng)險;注射液體中加入適量的腎上腺素可起到止血的效果，應(yīng)注意避免使用對腸管組織有損傷的液體。另外，由于ESD操作過程中腸腔內(nèi)積聚大量氣體，容易造成壓力過高而增加腸穿孔的風(fēng)險，故應(yīng)注意及時抽吸腸腔內(nèi)氣體。

綜上所述，在規(guī)范操作和加強(qiáng)管理的前提下，ESD是治療直徑＜1cm的NET效果確切，且較為安全。

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