甲狀腺良惡性病變鑒別診斷中各種CT征象的價(jià)值

王國杰，張永裕，鄭麗朝，秦培鑫，林小芬

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東珠海519000)

甲狀腺良惡性病變的影像學(xué)表現(xiàn)有一定重疊性，準(zhǔn)確定性比較困難。2010年10月～2013年5月，我們收治47例甲狀腺病變患者，均經(jīng)病理檢查確診?，F(xiàn)回顧性分析其CT征象特點(diǎn)，以提高甲狀腺惡性病變診斷的準(zhǔn)確性。

1 臨床資料

1.1 基本資料 研究對象為我院同期收治的47例甲狀腺病變患者，均具備完整的術(shù)前CT和病理組織檢查資料。其中男19例，女28例;年齡17～75歲，平均45.7歲;均排除甲亢。病理檢查證實(shí)惡性病變27例(惡性組)，其中乳頭狀癌22例，髓樣癌1例，濾泡癌1例，甲狀腺淋巴瘤3例;良性病變20例(良性組)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并腺瘤1例，甲狀腺炎3例。兩組性別、年齡等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 CT檢查方法 采用西門子公司生產(chǎn)的SENSATION 16排螺旋CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，禁止吞咽動作。掃描范圍自顱底至胸廓入口水平，參數(shù)設(shè)置:準(zhǔn)直1.5 mm ×12，管電壓120 kV，管電流120～250 mAs，重建層厚1.5 mm。先行平掃，隨后靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯或歐乃派克進(jìn)行增強(qiáng)掃描，劑量為60 mL，注射流率為3 mL/s，雙期增強(qiáng)，掃描分別延遲45 s(動脈期)、105 s(靜脈期)。由兩位醫(yī)師盲法分析CT橫斷面及多平面重建圖像，觀察病灶數(shù)目、大小、邊緣、密度、有無鈣化(≤3 mm為微小鈣化，＞3 mm為粗大鈣化)、強(qiáng)化類型(測量病變的實(shí)性部分及正常甲狀腺組織的CT值，測量3次取平均值，比較動脈期、靜脈期強(qiáng)化程度)、是否伴有淋巴結(jié)腫大(氣管食管溝淋巴結(jié)橫徑≥5 mm，其余頸部淋巴結(jié)橫徑≥8 mm視為腫大)［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 病灶數(shù)目 單發(fā)病灶18例，其中惡性組及良性組分別為15例、3例;彌漫或多發(fā)病灶29例，其中惡性組及良性組分別為12例、17例;惡性組及良性組單發(fā)病灶者所占比例分別為55.6%、15%，P＜0.05。

2.2 病灶邊緣 病灶邊緣清晰10例，其中惡性組及良性組分別為1例、9例;邊緣模糊37例，其中惡性組及良性組分別為26例、11例;6例甲狀腺癌可見“半島征”［2］(病變內(nèi)不規(guī)則低密度區(qū)的周邊見“半島樣”強(qiáng)化結(jié)節(jié))。惡性組及良性組病灶邊緣模糊所占比例分別為 96.3%、55%，P ＜0.05。

2.3 病灶強(qiáng)化程度 24例甲狀腺癌中有12例動脈期強(qiáng)化程度高于靜脈期，2例動、靜脈期強(qiáng)化程度大致相等，1例靜脈期強(qiáng)化高于動脈期，9例病變實(shí)性部分過小無法測量;16例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及1例結(jié)節(jié)性甲狀腺并腺瘤中有5例動脈期強(qiáng)化程度高于靜脈期(其中4例局部強(qiáng)化程度顯著高于正常甲狀腺組織)，動靜脈期大致相等5例，無法測量7例;3例甲狀腺炎及3例甲狀腺淋巴瘤中均有1例動脈期強(qiáng)化高于靜脈期，2例靜脈期強(qiáng)化高于動脈期。16例(34%)無法測量，未做具體對比分析。

2.4 病灶內(nèi)鈣化 惡性組15例可見鈣化，其中微小鈣化12例(11例乳頭狀癌，1例淋巴瘤)，既有微小鈣化又有粗大鈣化3例(均為乳頭狀癌);良性組6例可見鈣化(均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)，其中4例微小鈣化，2例既有微小鈣化又有粗大鈣化。組及良性組鈣化發(fā)生率分別為55.55%、30.00%無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 頸部淋巴結(jié)腫大 惡性組15例、良性組2例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)腫大所占比例分別為55.6%、10%，P ＜0.05。

3 討論

甲狀腺在正常CT橫斷面上呈倒三角形，境界清晰，密度均勻并且高于其他軟組織，CT值(112±40)Hu［3］。Takashima 等［4］、羅德紅等［5］等認(rèn)為甲狀腺惡性病變邊緣不清，向四周侵犯，常伴有壞死、鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)密度較高且強(qiáng)化明顯，淋巴結(jié)內(nèi)常見囊變及鈣化。安瑞［6］認(rèn)為微小鈣化是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)，特別是乳頭狀癌。

分析本研究結(jié)果，甲狀腺惡性病變的CT征象存在以下特點(diǎn):①病灶多為單發(fā)。良性病變以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見，由于缺碘引起腺體代償性增生，甲狀腺彌漫腫大，隨病變進(jìn)展，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)并密度不均勻，因此良性病變病灶多為多發(fā)。②病灶邊緣模糊。因腫瘤呈浸潤性生長，侵入纖維包膜或突破包膜向周圍浸潤，導(dǎo)致邊界模糊不清;部分良性病變也可邊緣模糊，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并炎癥、甲狀腺炎等，應(yīng)注意鑒別。本組24例甲狀腺癌患者中6 例可見“半島征”，劉鐵等［2］、謝榜昆等［7］研究中也多次發(fā)現(xiàn)“半島征”，該征象在診斷甲狀腺癌中具有特征性。③病灶早期出現(xiàn)強(qiáng)化。一般認(rèn)為病變早期強(qiáng)化主要取決于腫瘤的血供，晚期強(qiáng)化主要取決于腫瘤血管的通透性和血管外間隙對比劑的容量［8］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由許多大小不等的擴(kuò)張濾泡及新生的小濾泡構(gòu)成，擴(kuò)張濾泡強(qiáng)化不明顯，新生濾泡則血供豐富、強(qiáng)化明顯，結(jié)節(jié)常伴有出血、壞死、囊變、鈣化，故強(qiáng)化方式多樣。李琳等［9］報(bào)道，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎等良性疾病靜脈期強(qiáng)化程度多高于動脈期，甲狀腺癌靜脈期強(qiáng)化多低于動脈期，本研究結(jié)果與其報(bào)道相符;④病灶鈣化率高。甲狀腺良、惡性病變中均可出現(xiàn)鈣化灶［10］，良性病變內(nèi)鈣化通常是炎癥、血腫吸收機(jī)化后形成結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化，惡性病變鈣化的形成是癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤血管及纖維組織增生，出現(xiàn)鈣鹽沉積。安瑞［6］、姚雪松等［11］研究均認(rèn)為微小鈣化對甲狀腺癌具有診斷意義，尤其是乳頭狀癌;本組病例中，甲狀腺惡性腫瘤鈣化率高于良性病變(30%);但微小鈣化在良、惡性組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述報(bào)道不符。可能與病例較少有關(guān)。⑤頸部淋巴結(jié)腫大。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)50%～75%，而良性病變中僅8.3%有腫大淋巴結(jié)［9，12］。本研究結(jié)果與其相符甲狀腺癌常見轉(zhuǎn)移部位為頸內(nèi)靜脈鏈，其次為氣管食管溝、甲狀腺周圍、頸后三角區(qū);轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度較高，明顯強(qiáng)化，可見囊變、囊內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)及鈣化斑［13～15］。

綜上所述，鑒別甲狀腺病變性質(zhì)時(shí)需綜合考慮病灶數(shù)目、邊緣、密度、強(qiáng)化方式、鈣化及頸部淋巴結(jié)等各種CT征象。一般來說，病灶出現(xiàn)鈣化、伴有頸部淋巴結(jié)腫大(尤其是出現(xiàn)囊變、鈣化、密度較高且明顯強(qiáng)化)應(yīng)首先考慮甲狀腺癌;單發(fā)病變、邊緣模糊或鄰近結(jié)構(gòu)侵犯、病變早期強(qiáng)化均輔助支持甲狀腺癌的診斷。

［1］Som PM，Brandwein M，Lidov M，et al.The varid presentations of papillary thyroid carcinoma cervical nodal disease:CT and MRI findings［J］.AJNR，1994，15(6):1123-1128.

［2］劉鐵，董吉順，張亮亮，等.甲狀腺腫瘤CT病理對照研究［J］.中華放射學(xué)雜志，1995，29(11):765-760.

［3］白人駒.甲狀腺CT檢查［J］.國外醫(yī)學(xué)·臨床放射性分冊，1988，11(5):269-271.

［4］Takashima S，Moriumi S，Ikzoe.CT evaluation of anaplastic thyroid carcinoma［J］.AJR，1990，54(5):1079-1083.

［5］羅德紅，石木蘭，羅斗強(qiáng).甲狀腺癌的CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，32(11):758-760.

［6］安瑞.16排螺旋CT掃描甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的臨床價(jià)值［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，34(6):857-858.

［7］謝榜昆，關(guān)玉寶，袁小平，等.甲狀腺癌的CT表現(xiàn)與病理相關(guān)性研究［J］.癌癥，2003，22(2):192-197.

［8］劉復(fù)生，劉彤華.腫瘤病理學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997:1318-1338.

［9］李琳，羅德紅，林蒙，等.甲狀腺病變多層螺旋CT雙期掃描初步研究［J］.中華腫瘤影像學(xué)，2009，2(4):94-100.

［10］Eisenkraft BL，Som PM.The spectrum of benign and malignant etiologies of cervical node calcification［J］.AJR ，1999，172(5):1433-1437.

［11］姚雪松，羅德紅，李琳，等.甲狀腺病變的多層螺旋CT診斷及鑒別診斷［J］.中華腫瘤雜志，2006，28(9):697-700.

［12］葉真，張性浩，魏林，等.甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移［J］.中華外科雜志，1999，37(2):89-90.

［13］Sakai O，Curtin HD，Romo LV，et al.Lymph node pathlogy.Benign proliferative，lymphoma，and metastatic disease(Review)［J］.Radiol Clin North Am，2000，38(5):979-998.

［14］羅德紅，石木蘭，李復(fù).甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36(1):36-39.

［15］黃昌輝，馬麗華，李潔.甲狀腺腫瘤的螺旋CT診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(10):968-969.