顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴側(cè)裂區(qū)血腫8例急診手術(shù)治療體會(huì)

陳新成, 孟 偉, 吳自成, 孫來(lái)生, 黃啟化

(江蘇省新沂市人民醫(yī)院, 江蘇 新沂, 221400)

本院自2012年1月-2014年5月共收治蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)合并側(cè)裂區(qū)較大腦內(nèi)血腫患者8例，手術(shù)前有顱高壓表現(xiàn)，其中4例出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，經(jīng)頭顱CTA或手術(shù)證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤破裂出血，均經(jīng)急診手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共8例患者，男3例，女5例；年齡40～65歲，平均55歲。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)者4例，Ⅳ級(jí)者3例，Ⅴ級(jí)者1例。所有患者均以突發(fā)性劇烈頭痛發(fā)病，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，單側(cè)瞳孔擴(kuò)大者4例，偏癱者7例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者2例。本組患者既往3例有高血壓病史，其余5例無(wú)明顯的高血壓病史。

CT檢查顯示，基底池、側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下隙出血合并側(cè)裂區(qū)腦內(nèi)血腫，血腫量為30～60 mL, 血腫位于顳葉側(cè)裂區(qū)者6例，血腫位于額顳葉交界區(qū)域2例。手術(shù)前4例行CTA檢查顯示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部位動(dòng)脈瘤1例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。另外4例手術(shù)前即出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部位1例，大腦中動(dòng)脈瘤3例。

1.2 治療方法

本組8例患者均在全身麻醉下施行改良翼點(diǎn)入路血腫清除術(shù)，同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣約6 cm×8 cm, 術(shù)中由于顱內(nèi)壓力較高，外側(cè)裂分離困難，先行切除部分額極腦組織，釋放腦脊液，進(jìn)入血腫腔，吸除大部分血腫，腦組織張力下降，分離側(cè)裂區(qū)根部，分離出頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈近端，留出足夠放置臨時(shí)阻斷夾空間，根據(jù)頭顱CTA檢查結(jié)果提供的信息，沿血管走向，尋找動(dòng)脈瘤根據(jù)血腫的位置。對(duì)于手術(shù)前出現(xiàn)腦疝的病例，由于無(wú)條件進(jìn)行CTA檢查的患者，則需根據(jù)血腫的形態(tài)及位置，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，動(dòng)脈瘤的瘤頂朝向及破裂的大致位置，盡量先分離周圍組織，避開(kāi)瘤頂及可能出血的位置的騷擾，最后在預(yù)先放置臨時(shí)阻斷夾后再探查分離動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及鄰近穿支動(dòng)脈的關(guān)系，最后夾閉動(dòng)脈瘤，手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用3%罌粟堿棉片覆蓋痙攣血管。手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用血管解痙藥物尼莫地平經(jīng)微泵輸注, 4 mL/h, 連續(xù)治療7～14 d; 同時(shí)給予高血壓、高血容量、高血液稀釋度治療。本組患者在手術(shù)后3～7 d, 骨窗壓力不高情況下，給予腰椎穿刺放腦脊液或腰大池持續(xù)外引流放血性腦脊液。手術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭部CT，病情平穩(wěn)后予CTA復(fù)查，以評(píng)估動(dòng)脈瘤夾閉夾閉情況。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)

根據(jù)Glasgow預(yù)后分級(jí)(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者出院時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分為良好、中殘、重殘、死亡。

2 結(jié) 果

本組8例患者，其中2例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，給予臨時(shí)阻斷夾阻斷，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，成功夾閉動(dòng)脈瘤；1例大腦中動(dòng)脈瘤帶有子瘤，給予子瘤電凝回縮，瘤頸塑形后，夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤，子瘤部位給予肌肉及明膠海綿包裹加固；1例頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤，瘤頸寬約1.0 cm，在夾閉過(guò)程中出現(xiàn)瘤頸破裂，給予3枚動(dòng)脈瘤夾行瘤頸塑形夾閉。本組患者手術(shù)后復(fù)查頭部CT均未見(jiàn)明顯腦梗死表現(xiàn)，其中2例側(cè)裂區(qū)滲血量約20 mL，經(jīng)保守治療，血腫吸收。出院時(shí)，3例恢復(fù)良好，中殘3例，重殘1例(手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、交通性腦積水等并發(fā)癥，患者家屬不同意行腦室腹腔分流等手術(shù)，給予腰大池持續(xù)外引流，自動(dòng)出院)，死亡1例(頸內(nèi)動(dòng)脈后交通寬頸動(dòng)脈瘤，手術(shù)中大出血，約3 000 mL, 給予瘤頸塑形夾閉，手術(shù)后第2天出現(xiàn)高滲狀態(tài)，糾正后好轉(zhuǎn)，病程中出現(xiàn)神經(jīng)源性腹瀉，胃腸功能紊亂，經(jīng)積極治療，效果不佳，最后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡)。

3 討 論

全腦血管數(shù)字減影造影(DSA)是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn), 但由于其操作復(fù)雜，對(duì)技術(shù)條件要求較高，并且具有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn), 故難于滿足動(dòng)脈瘤的急診手術(shù)前要求。研究[1]表明，CTA及DSA對(duì)診斷動(dòng)脈瘤的檢出率無(wú)顯著差異，二者在動(dòng)脈瘤的大小、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系、動(dòng)脈瘤空間解剖位置的準(zhǔn)確度判斷也無(wú)顯著差異。但頭顱CTA與DSA相比，具有快速、無(wú)創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn), 對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急診手術(shù)前診斷可完全克服DSA的各種缺點(diǎn)，是一種非常好的快速有效的檢查方法。豐育功等[2]認(rèn)為頭顱CTA可快速提供動(dòng)脈瘤的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、破裂征象、瘤體瘤頸比等重要信息, 及時(shí)地進(jìn)行醫(yī)患溝通, 選擇合適的治療方案。本組中4例動(dòng)脈瘤破裂形成側(cè)裂區(qū)血腫者, 依據(jù)CTA檢查立即行血腫清除及動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù), 取得了較好的效果。

本組中另外4例患者來(lái)院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，明確診斷為腦疝，進(jìn)一步行DSA或頭顱CTA檢查可能加重患者病情，延誤搶救時(shí)機(jī)。故手術(shù)前手頭僅有頭顱CT平掃資料，根據(jù)血腫的部位及特點(diǎn)可以大致估計(jì)動(dòng)脈瘤的部位：一般后交通動(dòng)脈瘤出血多位于環(huán)池以及側(cè)裂池，動(dòng)脈瘤側(cè)出血明顯; 前交通動(dòng)脈瘤出血多位于前縱裂池并常破入腦室；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血位于側(cè)裂池[2]。本組8例患者中經(jīng)CTA及手術(shù)探查證實(shí)大腦中動(dòng)脈瘤5例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤1例。對(duì)于該類患者在急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)時(shí)，應(yīng)做好動(dòng)脈瘤夾閉的準(zhǔn)備，以防在手術(shù)過(guò)程中大出血不能有效控制[3]。

合并顱內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤早期手術(shù)，通常顱內(nèi)壓較高，暴露困難，手術(shù)難度較大。本組8例患者均采用改良翼點(diǎn)入路，根據(jù)影像學(xué)資料，初步判斷動(dòng)脈瘤與相關(guān)血管及血腫三者之間的關(guān)系，確定骨窗的范圍大小，盡量磨除蝶骨嵴，以獲得充分的空間。對(duì)于術(shù)前明確診斷的病例，可釋放腦脊液后依次解剖側(cè)裂，打開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈池，然后向遠(yuǎn)端尋找?jiàn)A閉動(dòng)脈瘤，如顱內(nèi)壓較高可根據(jù)血腫部位，清除部分血腫后再進(jìn)一步暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤瘤體及瘤頸清晰完整顯露是準(zhǔn)確處理動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵，必要時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈以方便暴露及夾閉動(dòng)脈瘤[4]。本組術(shù)前未能行CTA檢查的4例患者，根據(jù)血腫位置決定探查的方向，首先向外探查頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的大腦中動(dòng)脈M1段、M2段及M3段，大腦中動(dòng)脈瘤多在M1～M2、M2～M3交界處，如未能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，繼續(xù)分離探查先行分離出頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及分叉部位，向內(nèi)可分離探查大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈，直至發(fā)現(xiàn)并予夾閉動(dòng)脈瘤。

在探查過(guò)程中出現(xiàn)出血，也為尋找動(dòng)脈瘤提供了一個(gè)方向，迅速清除積血，探查出血部位，條件允許時(shí)，用吸引器吸住破口，動(dòng)脈瘤夾夾閉破口，然后仔細(xì)探查分離瘤頸部，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾；條件不允許時(shí)給予臨時(shí)動(dòng)脈瘤阻斷夾夾閉載瘤動(dòng)脈有效控制出血，然后再仔細(xì)分離探查動(dòng)脈瘤瘤頸部，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾予瘤頸夾閉；少數(shù)難以控制的出血可采用多個(gè)動(dòng)脈瘤夾塑形瘤頸甚至給予動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。本組8例患者中唯一死亡病例系頸內(nèi)動(dòng)脈后交通寬頸動(dòng)脈瘤，手術(shù)中大出血，約3 000 mL，給予瘤頸塑形夾閉，手術(shù)后第2天出現(xiàn)高滲狀態(tài)，糾正后好轉(zhuǎn)，病程中出現(xiàn)神經(jīng)源性腹瀉，胃腸功能紊亂，經(jīng)積極治療，效果不佳，最后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡。

總之，早期開(kāi)顱手術(shù)，減少牽拉腦組織及對(duì)臨近大血管的騷擾，少用或不用臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，采取針對(duì)性方法快速有效地處理動(dòng)脈瘤，保護(hù)載瘤動(dòng)脈及穿支動(dòng)脈，徹底清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血,術(shù)后盡早給予腰大池持續(xù)引流及常規(guī)應(yīng)用尼莫地平和“3H”療法等，均可減少手術(shù)后各種并發(fā)癥，提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴側(cè)裂區(qū)血腫手術(shù)療效。

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