關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的效果觀察

吳景軍，何 平，劉曉琴

(沙洋縣人民醫(yī)院，湖北荊門(mén)448000)

滑膜軟骨瘤病(SC)又稱(chēng)滑膜骨軟骨瘤病、滑膜軟骨化生不良、滑膜軟骨病等，是一種少見(jiàn)的滑膜組織良性病變，以關(guān)節(jié)滑膜組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成軟骨結(jié)節(jié)或游離體為主要特征［1，2］。SC最早于1813年由Leannac報(bào)道，由病變滑膜形成透明軟骨結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可增大并脫離滑膜，可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成多個(gè)游離體。本病男性發(fā)病率高于女性，好發(fā)于40～60歲，主要累及膝、肩、髖和踝等大關(guān)節(jié)［3，4］。2009年 9月～2013 年 3月，我院采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療12例膝關(guān)節(jié)SC患者，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文膝關(guān)節(jié)SC患者12例，均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于SC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］?；颊吣?例、女5例，年齡35～58歲、平均46.5歲，病程7～42個(gè)月、平均10.3個(gè)月?；颊呔胁煌潭鹊南リP(guān)節(jié)腫痛及活動(dòng)受限，伴輕微膝關(guān)節(jié)外傷史2例，患肢股四頭肌萎縮6例，明顯關(guān)節(jié)交鎖感4例，膝周可觸及可移動(dòng)、質(zhì)硬包塊3例。膝關(guān)節(jié)X線片均可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)黠@類(lèi)圓形鈣化影。MRI檢查示關(guān)節(jié)積液，游離體形成。

1.2 手術(shù)方法 患者均行關(guān)節(jié)鏡下病變滑膜切除及游離體摘除清理術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢根部應(yīng)用氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，采用直徑4 mm的30°關(guān)節(jié)鏡頭及相關(guān)成像系統(tǒng)和電動(dòng)刨削系統(tǒng)?；枷プ鞒Ｒ?guī)前內(nèi)、外側(cè)入路，按髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、外側(cè)間隙、外側(cè)溝的順序檢查關(guān)節(jié)各腔室。仔細(xì)觀察滑膜顏色、血管形態(tài)，有無(wú)充血、腫脹、增生及結(jié)晶物附著，有無(wú)壞死、鈣化及含鐵血黃素沉著等。對(duì)所見(jiàn)的局灶性或彌漫性滑膜病變，于最典型處用髓核鉗取出后送檢。對(duì)局灶性滑膜病變，可局部滑膜切除;對(duì)彌漫性滑膜病變，則需按順序清理以免遺漏。用刨削器清理滑膜時(shí)，根據(jù)需要調(diào)整關(guān)節(jié)鏡及刨削器入口，保證滑膜清除的徹底性。取游離體時(shí)，先暫時(shí)關(guān)閉入水，用髓核鉗沿軟骨瘤體長(zhǎng)軸鉗夾并取出;對(duì)于較大的軟骨瘤體，可適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口，用帶齒的血管鉗取出;對(duì)細(xì)小的、附著于滑膜表面的瘤體采用刨刀清除。將取出的游離體與術(shù)前X線片對(duì)比，術(shù)中再次透視，以避免遺漏。病變位于膝關(guān)節(jié)后方者，經(jīng)前方入路徹底清理較為困難，需輔以后方入路進(jìn)行處理，對(duì)伴有其他病損者，如半月板損傷、軟骨損傷等，則先進(jìn)行相應(yīng)的處理，再對(duì)病變滑膜進(jìn)行清除，以減少出血對(duì)視野的影響。關(guān)節(jié)鏡下清理完畢后，反復(fù)沖洗至液清，置引流管，彈力繃帶加壓包扎，患肢支具固定制動(dòng)。術(shù)后第1天行直腿抬高等功能鍛煉，術(shù)后第2天拔出引流管，間斷行屈膝鍛煉，術(shù)后2～3周后可負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后半年觀察患肢疼痛、腫脹以及功能活動(dòng)等情況，并采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)。術(shù)后患膝X線平片示:類(lèi)圓形鈣化影消失。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分由術(shù)前的(41.7 ±6.5)分提高至(81.6 ±5.7)分(P ＜0.05)。術(shù)后隨訪11例，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月、平均18.3個(gè)月，患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)重要血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。復(fù)查時(shí)患膝疼痛、活動(dòng)受限等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

SC是一種少見(jiàn)的關(guān)節(jié)滑膜疾病，是關(guān)節(jié)滑膜增生并化生為軟骨的一種疾病。其好發(fā)于大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，也可發(fā)生于關(guān)節(jié)周?chē)约半烨?，極少累及關(guān)節(jié)腔以外［6，7］。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該病和創(chuàng)傷、感染、腫瘤等因素有關(guān)［8］。其發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說(shuō):外傷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，滑膜受外傷后導(dǎo)致滑膜異常增生而形成本病;滑膜化生學(xué)說(shuō)認(rèn)為，滑膜有較強(qiáng)的生長(zhǎng)力，正常關(guān)節(jié)面反折處可有滑膜細(xì)胞化生為軟骨或軟骨小島，可能是滑膜化生形成本病的基礎(chǔ)，活動(dòng)性大的關(guān)節(jié)好發(fā)可能與關(guān)節(jié)勞累過(guò)度促使滑膜化生有關(guān);腫瘤學(xué)說(shuō)認(rèn)為，這是一種原因不明的滑膜增生性良性腫瘤［9］。另有報(bào)道指出，下肢關(guān)節(jié)是身體所受重力和壓力最大的部位，SC可能是因反復(fù)的輕度損傷引起，或是由于關(guān)節(jié)軟骨摩擦、撞擊引起軟骨或細(xì)胞脫落入關(guān)節(jié)腔，在滑膜中增殖引起，或是因關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變促進(jìn)滑膜細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞引起［10］。

在膝關(guān)節(jié)SC的診斷和治療中需注意:①本病發(fā)病率低，臨床少見(jiàn)，容易誤診。該病早期階段膝關(guān)節(jié)腔中的游離體不含骨質(zhì)，亦無(wú)鈣質(zhì)沉著，放射學(xué)表現(xiàn)可能正常，需行MRI或關(guān)節(jié)鏡檢查以明確診斷;②患者除了行常規(guī)X線片檢查以外，還需行患膝關(guān)節(jié)CT、MRI檢查，以進(jìn)一步了解軟骨瘤體數(shù)量、大小和位置等，以便于手術(shù)操作;③手術(shù)過(guò)程中需熟練掌握膝關(guān)節(jié)周?chē)切詷?biāo)志與深部軟組織之間的關(guān)系，用生理鹽水充盈關(guān)節(jié)后，再行清理術(shù)，術(shù)中注意避開(kāi)關(guān)節(jié)周?chē)S富的神經(jīng)血管束，尤其是輔以后方入路操作時(shí);④探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體及相關(guān)病變時(shí)，按髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、外側(cè)間隙、外側(cè)溝的順序檢查，以免遺漏;⑤取瘤體時(shí)應(yīng)注意力量適度，SC瘤體可能骨化不全，用力過(guò)大可在夾持過(guò)程中破碎;⑥術(shù)中應(yīng)盡量一次取出，避免反復(fù)鉗取游離體而導(dǎo)致入路處殘留瘤體碎屑，取出游離體后應(yīng)常規(guī)透視，充分去除病變部位;⑦術(shù)后酌情定期進(jìn)行放療，以降低疾病復(fù)發(fā)率。

由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，大部分膝關(guān)節(jié)病的治療已步入了微創(chuàng)時(shí)代［11］。在膝關(guān)節(jié)SC的診療中，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢、病變滑膜組織切除不徹底等缺點(diǎn)，而關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)安全簡(jiǎn)捷，創(chuàng)傷小，只需幾個(gè)通道小切口，避免了切開(kāi)手術(shù)時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊及韌帶等膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的損傷，能最大限度地減少對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的影響，明顯降低了術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，患膝可以早期進(jìn)行功能鍛煉，降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的概率;鏡下直視、放大觀察病變組織，對(duì)典型SC通過(guò)鏡檢即可作出診斷;在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除術(shù)，徹底清除異常的滑膜組織，可有效防止復(fù)發(fā)［12］;關(guān)節(jié)鏡在診治滑膜疾患的同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、交叉韌帶等損傷，阻止病變之間的相互影響而加重病情。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)縮短了手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，減少了治療費(fèi)用，減輕了患者的身心負(fù)擔(dān)，使患者能盡早地恢復(fù)日常生活。

［1］Adelani MA，Wupperman RM，Holt GE.Benign synovial disorders［J］.J Am Acad Orthop Surg，2008，16(5):268-275.

［2］Ranalletta M，Bongiovanni S，Calvo JM，et al.Arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder report of three patients［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18(3):e4-e8.

［3］ Bojanic I，Bergovec M，Smoljanovic T.Combined anterior and posterior arthroscopic portals for loose body removal and synovectomy for synovial chondromatosis［J］.Foot Ankle Int，2009，30(11):1120-1123.

［4］Zwaga T，De Schepper A.Synovial osteochondromatosis of the hip［J］.JBR-BTR，2008，91(3):130-131.

［5］胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:民軍醫(yī)出版社，2012:1837.

［6］Mackenzie H，Gulati V，Tross S.A rare case of a swollen knee due to disseminated synovial chondromatosis:a case report［J］.J Med Case Rep，2010，4:113.

［7］Ackerman D，Lett P，Galat DD Jr，et al.Results of total hip and total knee arthroplasties in patients with synovial chondromatosis［J］.J Arthroplasty，2008，23(3):395-400.

［8］林春豪，黃偉東，吳華貴.關(guān)節(jié)鏡下射頻治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的療效觀察［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(24):182-183.

［9］季偉，孫笑非，阮狄克.關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的臨床療效［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2013，6(1):35-37.

［10］孫可，尹東，梁斌，等.關(guān)節(jié)鏡診治髖關(guān)節(jié)疾病的臨床療效分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(9):944-947.

［11］倪磊.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎技術(shù)層面的思考［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(3):3-5.

［12］Urbach D，McGuigan FX，John M，et al.Long-term results after arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder［J］.Arthroscopy，2008，24(3):318-323.