腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)臨床分析

蔣繼文, 戎亞雄, 陳 飛, 單國(guó)平

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213002)

結(jié)直腸癌發(fā)病率高,中國(guó)35歲以上人群中結(jié)直腸癌的發(fā)病率(24～32)/10萬人[1]。目前，結(jié)直腸癌的主要治療方法是手術(shù)。多項(xiàng)研究[2-4]表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)不但創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，而且安全、可行。本院自2011年11月—2013年11月完成腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)75例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年11月—2013年11月在本院完成腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)75例患者的臨床資料和隨訪記錄。其中男40例，女35例；年齡26～87歲，平均65.1歲。75例患者術(shù)前均行電子腸鏡檢查及病理活檢明確診斷,腹部B超及CT檢查病灶≤5 cm, 未及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理：高分化腺癌15例，中低分化腺癌46例，低分化腺癌4例，黏液腺癌6例，直腸肛管惡性腫瘤(未分化癌)1例，直腸類癌1例，腺瘤癌變2例。Duke分期：A期10例，B期32例，C期31例，D期2例。75例患者有腹部手術(shù)史者18例，其中闌尾手術(shù)史10例，膽囊手術(shù)史3例，胃癌手術(shù)史2例，子宮肌瘤手術(shù)史2例，經(jīng)腹前列腺手術(shù)史1例。

1.2 方法

腸道準(zhǔn)備:術(shù)前2 d口服腸道抗生素(甲硝唑及慶大霉素),術(shù)前12～24 h口服瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)。手術(shù)方式:腹腔鏡直腸癌前切除(Dixon術(shù))28例，其中2例合并膽囊結(jié)石，同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例合并子宮肌瘤，同時(shí)行腹腔鏡子宮切除術(shù)；Miles術(shù)26例，其中1例合并膽囊結(jié)石，同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例合并子宮肌瘤，同時(shí)行腹腔鏡子宮切除術(shù)；Hartmann術(shù)2例；右半結(jié)腸切除術(shù)12例，其中1例合并直腸癌，同時(shí)行腹腔鏡Dixon術(shù)，1例合并左腎囊腫，同時(shí)行腹腔鏡囊腫開窗術(shù)；橫結(jié)腸切除術(shù)1例；乙狀結(jié)腸切除術(shù)5例；全結(jié)腸切除術(shù)1例。

2 結(jié) 果

75例均在腹腔鏡輔助下成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)切口長(zhǎng)度4～7 cm, 平均5.2 cm; 術(shù)中出血量5～500 mL, 平均120 mL, 2例術(shù)中輸血；手術(shù)時(shí)間75～480 min, 平均170 min, 后20余例手術(shù)時(shí)間和出血量較前明顯減少；病理檢獲淋巴結(jié)數(shù)3～38枚，平均11.7枚；手術(shù)切緣均陰性。本組1例發(fā)生左側(cè)輸尿管損傷，經(jīng)取標(biāo)本的輔助切口找到損傷斷端吻合，放置輸尿管支架后治愈，其余無副損傷及其他并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間6～19 d, 平均10.4 d; 術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間2～6 d, 平均2.4 d; 術(shù)后切口感染2例，腹腔感染1例，肺部感染1例，腦梗死1例，做相應(yīng)處理后均康復(fù)出院；術(shù)后無明顯的腹腔出血，無吻合口出血及吻合口瘺；無圍術(shù)期死亡病例。本組患者術(shù)后隨訪1～25個(gè)月，失訪5例，失訪率7%。1例Miles術(shù)患者術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)造口旁疝; 1例Dixon術(shù)患者術(shù)后2個(gè)月發(fā)生腸梗阻，保守治療無效，經(jīng)開腹手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸粘連性梗阻，術(shù)后恢復(fù)良好；1例升結(jié)腸低分化腺癌伴直腸轉(zhuǎn)移患者行右半結(jié)腸切除聯(lián)合Dixon術(shù)，術(shù)后11個(gè)月腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移死亡; 1例乙狀結(jié)腸黏液腺癌患者行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后12月腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，尚未死亡；所有隨訪者中未發(fā)現(xiàn)穿刺孔及切口種植轉(zhuǎn)移病例。

3 討 論

3.1 腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的近期療效

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)水平和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)已成為治療結(jié)直腸腫瘤的重要方法。腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的近期療效已得到臨床研究文獻(xiàn)的充分肯定，特別是手術(shù)切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等方面更具優(yōu)勢(shì)。本組75例患者均在腹腔鏡輔助下完成結(jié)直腸癌手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)切口長(zhǎng)度平均5.2 cm; 術(shù)中出血量平均120 mL; 手術(shù)時(shí)間平均170 min; 術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間平均2.4 d; 術(shù)后住院時(shí)間平均10.4 d; 病理檢獲淋巴結(jié)數(shù)平均11.7枚；手術(shù)切緣均陰性；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.7%, 與報(bào)道[5-6]基本一致，本研究表明腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)不但安全、微創(chuàng)，而且近期療效好。

3.2 腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)體會(huì)

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)要嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則，本組75例手術(shù)患者均采用中間入路，即首先從中線側(cè)進(jìn)入層面，分離解剖出血管，從根部斷離相應(yīng)的腸管系膜血管，其次游離腸管系膜并清掃淋巴組織，最后游離相應(yīng)腸段。首先處理血管根部，更符合腫瘤根治原則[7]。術(shù)中要嚴(yán)格遵守“無瘤技術(shù)原則”，避免器械直接接觸腫瘤表面，特別是腫瘤已侵犯漿膜面[8]; 標(biāo)本取出時(shí)使用切口保護(hù)套，防止切口種植；標(biāo)本取出后用溫蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)野，最大限度地減少腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性播散。

3.3 術(shù)中副損傷的預(yù)防

① 曾有腹部手術(shù)史者，腹腔大多粘連，盲穿建立氣腹可能損傷腸管。本組18例曾有腹部手術(shù)史，均采用臍下或臍上1.5 cm切口直視下進(jìn)腹，置入穿刺器建立氣腹; ② 大多數(shù)腹腔粘連，腹壁、盆壁和臟器之間存在著疏松間隙，手術(shù)時(shí)應(yīng)耐心、細(xì)致尋找間隙，由淺入深、由點(diǎn)到面分離；如確實(shí)存在廣泛致密粘連，難以分離，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹，避免不必要的副損傷; ③ 手術(shù)操作要耐心、細(xì)致、輕柔。本組1例Dixon術(shù)在肛門塞入管狀吻合器穿出中心桿時(shí)因吻合器頭部頂?shù)眠^緊，導(dǎo)致直腸閉合端在中心桿穿出處部分裂開，在腔鏡下用微喬線縫合裂開并結(jié)扎于中心桿方予擊發(fā)吻合，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口出血及吻合口瘺; ④ 作者認(rèn)為預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸切除副損傷的關(guān)鍵是找到3個(gè)疏松間隙(Toldt/Gerota/間隙、骶前間隙和Denonvillier間隙)，并在此層面進(jìn)行解剖分離，手術(shù)操作。本組1例Dixon術(shù)就是因?yàn)榉蛛x時(shí)走錯(cuò)了間隙，進(jìn)入了Toldt間隙下面，導(dǎo)致左側(cè)輸尿管損傷。本組9例直腸癌患者(距肛緣8 cm以上)先在腹腔鏡下完成腸系膜下動(dòng)靜脈的根部處理，系膜游離，淋巴組織清掃，腸段游離及直腸的骶前、前方、側(cè)方分離，然后取下腹正中切口5～6 cm進(jìn)腹，塑料套保護(hù)切口，將乙狀結(jié)腸和有腫瘤的直腸段提至腹腔外進(jìn)行直腸遠(yuǎn)切段(距腫瘤下方3 cm)系膜“裸化”處理，最后在腫瘤上方10 cm處切斷腸管及相應(yīng)系膜，結(jié)腸近端做荷包后置入抵釘座備用，在直腸遠(yuǎn)切段距腫瘤下方2 cm處也做好荷包后切除標(biāo)本，管形吻合器進(jìn)肛門直達(dá)直腸荷包處露出套管，收緊荷包線結(jié)扎并結(jié)扎于套管，將套管與抵釘座桿對(duì)合，旋緊、閉合、擊發(fā)吻合器，完成結(jié)腸和直腸的雙荷包吻合。作者認(rèn)為此術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn): ① 可以不使用昂貴的腹腔鏡下切割閉合器; ② 有完整的1 cm環(huán)周下切緣; ③ 對(duì)于初學(xué)者不在腹腔鏡下“裸化”腸管、切割閉合直腸，可以減少手術(shù)難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)成功率。

總之，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)安全、微創(chuàng)，符合腫瘤根治原則，近期療效超過開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 張振書, 張亞歷. 中國(guó)大腸癌研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2001, 9(5): 489.

[2] Wang Z D, Wu Z Y, Li Y, et al. Clinical efficacy comparison between laparoscopy and open radical resection for 191 advanced colorectal cancer patients[J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2009, 12(4): 368.

[3] 李國(guó)新, 梁耀澤. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用及其評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010, 30(3): 186.

[4] 李太原, 張海濤, 端木盡忠, 等. 腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)106例臨床應(yīng)用體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010, 30(3): 224.

[5] 史經(jīng)漢, 谷振光, 李永傳. 腹腔鏡及傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中指標(biāo)及預(yù)后的比較[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2013, 22(10): 1367.

[6] 邱楓, 王今. 腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)近期療效對(duì)比[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013, 34(5): 689.

[7] Poon J T, Law W L, Fan J K, et al. Impact of the standardized medial-to-lateral approach on outcome of laparoscopic colorectal resection[J]. World J Surg, 2009, 33(10): 2177.

[8] 俞春亮, 王存川. 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的難點(diǎn)與對(duì)策[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(1): 61.