女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之二十六）

文 顏嘉楣

女性更年期常見疾病之二——宮頸癌（下）

宮頸癌的鑒別診斷

宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：這是宮頸癌篩查的主要方法，在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)取材。

宮頸碘試驗：正常宮頸陰道部鱗狀上皮含豐富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色區(qū)缺乏糖原，可能有病變，在該區(qū)取材活檢可提高診斷率。

陰道鏡檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級及Ⅲ級以上、TBS 分類為鱗狀上皮內(nèi)瘤變，均應(yīng)在陰道鏡觀察下選擇可疑癌變區(qū)進(jìn)行宮頸活組織檢查。

宮頸和宮頸管活組織檢查：為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠依據(jù)。所取組織應(yīng)包括間質(zhì)及鄰近正常組織。宮頸刮片陽性，但宮頸光滑或?qū)m頸活檢陰性，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

根據(jù)病史、癥狀、婦科檢查和/或陰道鏡檢查并進(jìn)行宮頸組織活檢可以確診。應(yīng)注意與有類似臨床癥狀或體征的各種宮頸病變區(qū)分，包括宮頸良性病變、宮頸良性腫瘤、宮頸惡性腫瘤。其中，宮頸良性病變又包括宮頸柱狀上皮異位、宮頸息肉、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥和宮頸結(jié)核性潰瘍等；宮頸良性腫瘤包括宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤等；宮頸惡性腫瘤包括原發(fā)性惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌等。

宮頸癌的治療

宮頸癌一旦診斷，就應(yīng)擬定最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案，治療的原則是既要提高患者的生存率，又要改善其生存質(zhì)量。治療效果取決于治療的早晚：早期治療?？筛危蝗缰委熭^晚，特別是已經(jīng)發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移后，治療效果會很差。

手術(shù)治療

宮頸癌手術(shù)切除原則上限于早期患者，即原位癌、Ⅰ期及Ⅱa 期患者，高于Ⅱa 期者手術(shù)治療的效果并不佳。手術(shù)范圍則根據(jù)具體情況如病灶深淺、大小、臨床分期及病理類型、細(xì)胞分化等決定，施行以下不同手術(shù)方式。手術(shù)要求徹底、安全、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、防止并發(fā)癥。常用術(shù)式有：宮頸錐形切除術(shù)；擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)；次廣泛全子宮切除術(shù)；廣泛性全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等。手術(shù)開腹時可以進(jìn)一步估計癌瘤侵犯的范圍，故可以較徹底地切除局部癌瘤，防止復(fù)發(fā)；年輕病人還可以選擇性地保留卵巢組織；手術(shù)治愈率高，且手術(shù)技術(shù)不斷提高，并發(fā)癥較少。

手術(shù)適應(yīng)癥：身體情況良好，無嚴(yán)重臟器疾患；盆腔有炎癥疾患，或伴有診斷不明的腫塊者；黏液腺癌對放射治療不敏感者。

手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)中出血、術(shù)后盆腔感染、淋巴囊腫、潴潞留、泌尿系統(tǒng)感染及輸尿管陰道瘺等。近年來，由于手術(shù)方法和麻醉技術(shù)的改進(jìn)，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，以及術(shù)后采用腹膜外負(fù)壓引流等措施，并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著減少。

放射治療

宮頸癌對放射屬中度敏感，適用于原位癌和全部子宮頸浸潤癌的治療，尤其適用于Ib 期子宮頸灶大于3cm 或IIIV 期的患者。放射治療為宮頸癌的首選療法，可應(yīng)用于各期宮頸癌，放射范圍包括子宮頸及受累的陰道、子宮體、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)。一般采用內(nèi)外照射結(jié)合的方法，內(nèi)照射主要針對宮頸原發(fā)灶及其鄰近部位，包括子宮體、陰道上部及其鄰近的宮旁組織(“A”)點(diǎn)。外照射則主要針對盆腔淋巴結(jié)分布的區(qū)域(“B”)點(diǎn)。內(nèi)放射源采用腔內(nèi)鐳(Ra)或137 銫(137Cs)，主要針對宮頸原發(fā)病灶。外放射源采用60 鈷(60Co)，主要針對原發(fā)病灶以外的轉(zhuǎn)移灶，包括盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量一般為60Gy。目前對早期宮頸癌多主張先行內(nèi)照射。而對晚期癌，特別是局部瘤體巨大，出血活躍，或伴感染者則以先行外照射為宜。

化學(xué)治療

目前，放射治療和手術(shù)治療仍為宮頸癌的首選療法，療效肯定；而到目前為止子宮頸癌對大多數(shù)抗癌藥物不敏感，抗癌化學(xué)藥物治療緩解率低，化療的有效率不超過15%，且不能單獨(dú)使用而達(dá)到治愈目的。但是宮頸癌晚期病人，癌瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，或重要器官已廣泛受累及時，手術(shù)治療及放射治療難以奏效。此時，從全身發(fā)揮治療作用的意義上看，化學(xué)藥物治療就具有放射治療和手術(shù)治療所不能比擬的優(yōu)點(diǎn)。此外，化學(xué)藥物治療還可與手術(shù)或放療聯(lián)合使用，達(dá)到擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，防止轉(zhuǎn)移，促進(jìn)放射治療的敏感性及提高療效的作用。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、博來霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。

中醫(yī)療法

中醫(yī)藥對于宮頸癌有較好的作用，尤其對早期宮頸癌，以中藥局部外用為主和辨證施治內(nèi)服中藥為輔進(jìn)行治療。即使是晚期宮頸癌亦可應(yīng)用中醫(yī)辨證論治進(jìn)行治療，采取扶正與祛邪、攻與補(bǔ)、治標(biāo)與治本相結(jié)合等措施，使宮頸癌患者的癌灶得到控制、癌腫縮小、癥狀減輕、生存期延長、治愈率提高乃至根治康復(fù)。中醫(yī)藥療法亦可配合放化療，減輕放化療的毒副反應(yīng)，且可對放化療起增敏作用從而順利完成治療，提高治愈率和生存率。近10 年來的很多臨床與實驗研究顯示，中醫(yī)藥對防治宮頸癌有良好的作用。

宮頸癌在中醫(yī)臨床中多屬于“崩漏”、“五色帶”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病和沖任有關(guān)。崩漏、帶下是沖任虛損，督脈失司，致使帶脈有??；或外受濕熱，毒邪凝聚，阻塞胞絡(luò)；或肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，氣血凝帶，淤血蘊(yùn)結(jié)；或脾虛生濕，濕郁化熱，久遏成毒，濕毒下注，遂成帶下。此病以七情所傷，肝郁氣滯，沖任損傷，肝、脾、腎諸臟虛損為內(nèi)因，外受濕熱淤毒積滯所致。

中醫(yī)對宮頸癌患者有幾種辨證分型。氣滯血瘀型：[癥狀]神疲乏力，面色無華，形體消瘦，肌膚甲錯，腹部包塊，堅硬固定，腹脹腹痛，二便不暢，尿少色黃。[治法]行氣活血，軟堅散結(jié)。痰濕凝聚型：[癥狀]腹脹胃滿，時有惡心，面虛浮腫，身倦無力。脈滑，舌質(zhì)暗淡，苔白膩。[治法]健脾利濕，化痰軟堅。濕熱郁毒型：[癥狀]由于情志抑郁，郁而化火，火熱挾血蘊(yùn)結(jié)而生瘤疾，患者一般表現(xiàn)為病態(tài)困倦，腹脹有塊，口干苦不欲飲，大便干燥，尿黃灼熱，陰道不規(guī)則出血。脈弦滑或滑數(shù)，舌質(zhì)暗。[治法]清熱利濕，解毒散結(jié)。氣血虧虛型：[癥狀]臟腑氣血之瘀滯，為致發(fā)腫瘤之病源?；颊叨啾憩F(xiàn)為消瘦困倦，面色蒼淡，心悸氣短，體力不支，動則汗出，口干不多飲。脈沉細(xì)弱，虛大無根，舌質(zhì)暗紅。[治法]補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎。

治療總結(jié)

治療宮頸癌，中西并濟(jì)，各有所長。西醫(yī)以手術(shù)與放療為主，輔以化學(xué)藥物治療。一般而言，放療可適用于各期患者；Ⅰb 至Ⅱa 期的手術(shù)療效與放療相近；宮頸腺癌對放療敏感度稍差，應(yīng)采取手術(shù)切除加放療綜合治療。輔助的新興方法有冷凍法、激光法、電凝法等，但這些方法都是局部損傷性療法，有各自的適應(yīng)癥及多發(fā)的毒副作用：傳統(tǒng)的手術(shù)切除治療僅適用于Ⅱa 期以前的病例；冷凍法僅適合病灶小、CIN 級別低的病例；激光治療后易復(fù)發(fā)；利用電凝法治療后有殘存癌灶、術(shù)后繼發(fā)性出血、疼痛明顯等缺點(diǎn)；化療多用于晚期姑息性治療；放療療效尚滿意但反應(yīng)較大，特別是對直腸的后期反應(yīng)，引起便血不止、貧血、虛弱、精神萎靡以致喪失工作能力。治療宮頸癌早期一般以手術(shù)治療為主，中晚期采用放射治療或放射與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療為主，可配合化療及中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)藥對宮頸癌的治療，特別是對早期宮頸癌的治療，以及中晚期配合手術(shù)及放化療都有較好的效果。中藥與化療方法治療宮頸癌是全身性治療方法，能彌補(bǔ)局部性方法的不足，中藥的優(yōu)勢在于遠(yuǎn)期療效較好，化療的優(yōu)勢在于近期療效較好，兩種方法在宮頸癌臨床治療中經(jīng)常聯(lián)合使用。而且中藥治療適應(yīng)癥廣泛，毒副作用小，可以與很多方法聯(lián)合，適用于各期宮頸癌，身體狀況較差不宜進(jìn)行局部損傷性治療的患者也可單獨(dú)使用。

宮頸癌的預(yù)防

一是普及防癌知識，開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育。推遲性生活的開始年齡，減少生育次數(shù)，均可降低宮頸癌的發(fā)病機(jī)會。

二是注意性衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生。適當(dāng)節(jié)制性生活，月經(jīng)期和產(chǎn)褥期不宜性交，注意雙方生殖器官的清潔衛(wèi)生，性交時最好配戴安全套，杜絕多個性伴侶。男方有包莖或包皮過長者，應(yīng)注意局部清洗，最好做包皮環(huán)切手術(shù)。

三是積極預(yù)防并治療宮頸糜爛和慢性子宮頸炎等癥。分娩時注意避免宮頸裂傷，如有裂傷，應(yīng)及時修補(bǔ)；保持外陰清潔；如沒有感染，不要濫用沖洗液，以免破壞陰道天然防護(hù)屏障；做好避孕節(jié)育，免受流產(chǎn)刮宮的痛苦和創(chuàng)傷；定期進(jìn)行婦科檢查；保持精神愉快，增強(qiáng)抗病能力。

四是重視定期普查，特別是宮頸癌高危人群，包括性生活過早、過多，及生育過早、過多、過密的婦女，有濫交，多個性伴侶和不潔性生活史的婦女，衛(wèi)生條件落后，性保健知識缺乏地區(qū)的婦女，有宮頸康爛、撕裂、慢性炎癥及陰道感染等癥的婦女，配偶有包皮過長或包莖的婦女。有條件者可試用宮頸癌栓進(jìn)行預(yù)防性治療。

五是健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開展宮頸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早期發(fā)現(xiàn)及診治宮頸上皮內(nèi)瘤變，阻斷宮頸浸潤癌發(fā)生。

六是開展HPV 篩查。HPV 感染在有性活動的人群中普遍存在。由hrHPV感染引起的癌前病變發(fā)展到宮頸浸潤癌通常需要10 ～20 年。女性開始性生活的第一個10 年宮頸HPV 感染累計發(fā)生率高達(dá)50%～80%，其中90%以上會自動清除。大多數(shù)感染HPV 的年輕婦女，即使是hrHPV 感染、即使發(fā)生了上皮的輕微異常，因機(jī)體有效的免疫反應(yīng)，HPV 感染與上皮異常都可以自動清除。只有少數(shù)持續(xù)性高危型的HPV 感染（因無癥狀、未能定期婦檢、未能及時醫(yī)療干預(yù)）最終發(fā)生高級別癌前病變或?qū)m頸癌。