經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療中緩解焦慮、疼痛的研究進(jìn)展

朱林鋒

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省無錫市人民醫(yī)院 心肺診療中心X8心血管介入科, 江蘇 無錫, 214000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)簡稱冠心病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，冠狀動(dòng)脈介入診療已成為當(dāng)今診治冠心病的主要方法之一[2]，相對于傳統(tǒng)股動(dòng)脈入路，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入診療具有明顯的優(yōu)越性[3-4]。但由于該類手術(shù)采用局部麻醉方式，在整個(gè)手術(shù)過程中患者處于清醒狀態(tài)，由于術(shù)中橈動(dòng)脈穿刺時(shí)的疼痛刺激、不良心理因素等協(xié)同作用，患者往往可出現(xiàn)血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起橈動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致穿刺失敗，降低了患者手術(shù)的耐受性，最終給手術(shù)的正常進(jìn)行造成障礙。在臨床工作中，及時(shí)對經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療術(shù)的患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)可有效緩解術(shù)中焦慮及疼痛，從而間接改善橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生情況，提高穿刺成功率，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療術(shù)中患者焦慮

1.1 患者焦慮現(xiàn)狀及原因

李小妹[5]、洪靜芳等[6]、吳琳娜等[7]認(rèn)為焦慮是一種缺乏明顯客觀原因，由于內(nèi)心的緊張與不安，預(yù)感將要發(fā)生的某些危險(xiǎn)或不利的負(fù)性情緒狀態(tài)。因經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療是一種創(chuàng)傷性治療手段，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，患者由于認(rèn)識不足，擔(dān)心手術(shù)危險(xiǎn)和長期效果，害怕疼痛和術(shù)后長時(shí)間臥床，擔(dān)心支架植入后脫落移位及留有后遺癥，術(shù)前大多易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，直接影響手術(shù)效果及康復(fù)情況[8-10]。據(jù)文獻(xiàn)[11]報(bào)道，患者術(shù)晨入手術(shù)間至麻醉前這一時(shí)段是焦慮最嚴(yán)重的階段。

1.2 焦慮對經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療患者的不良影響

不同焦慮水平對機(jī)體的影響不同。適度范圍的焦慮屬于正常應(yīng)激反應(yīng)，可幫助機(jī)體適應(yīng)環(huán)境變化、利于術(shù)后恢復(fù)；焦慮過低表明患者心理準(zhǔn)備不夠充分，過于依賴醫(yī)護(hù)人員、對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不夠，容易因術(shù)中出現(xiàn)的疼痛及不良后果而措手不及，可出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮；而過度的焦慮則是一種病態(tài)，會(huì)引起恐懼、導(dǎo)致疼痛，誘發(fā)更嚴(yán)重焦慮，形成惡性循環(huán)，使患者處于持續(xù)高強(qiáng)度心理應(yīng)激狀態(tài)。橈動(dòng)脈為α平滑肌特性動(dòng)脈，與其他血管相比，其血管壁彈性纖維較多，血管直徑較細(xì)，并且血管壁主要分布α1腎上腺素能受體,而β2腎上腺素能受體分布很少，因此對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，容易發(fā)生痙攣[12]。當(dāng)患者處于緊張、焦慮狀態(tài)時(shí)，可使循環(huán)中的兒茶酚胺水平增高，更增加了橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生可能性。

2 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療術(shù)中患者疼痛

2.1 疼痛的定義

國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)將疼痛定義為一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷[13]。

2.2 患者疼痛現(xiàn)狀及原因

胡三蓮等[14]的研究中歸納影響疼痛的因素有年齡因素、性別差異、社會(huì)文化背景、性格以及個(gè)人經(jīng)歷等。疼痛的原因來自患醫(yī)護(hù)三方。患者自身因素：如橈動(dòng)脈較細(xì)，易滑動(dòng)，一針穿刺成功率較低，且穿刺處皮膚較薄，皮下末梢神經(jīng)豐富，穿刺時(shí)疼痛明顯[15]; 不良的心理因素、缺乏支持等也會(huì)影響患者疼痛的水平；對疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識，認(rèn)為應(yīng)該忍受疼痛而不能抱怨等。醫(yī)生因素：橈動(dòng)脈穿刺不熟練、局部麻醉不充分、手術(shù)時(shí)間延長，動(dòng)作粗暴等。護(hù)理人員因素：疼痛知識缺乏，對患者宣教不充分；不能有效評估疼痛而未及時(shí)采取應(yīng)對措施等。汪暉等[16]、蒙小燕等[17]對護(hù)理人員疼痛管理相關(guān)知識及態(tài)度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 21.3%的護(hù)理人員沒有對每例患者進(jìn)行疼痛評估, 78.8%的護(hù)士在患者一入院就進(jìn)行了疼痛評估，僅有39.4%的護(hù)士認(rèn)為自己能正確評估患者的疼痛程度。

2.3 疼痛對經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療患者的不良影響

鐘繼明等[18]研究表明，橈動(dòng)脈穿刺時(shí)疼痛可使交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺分泌增多，而促使橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。

3 焦慮與疼痛的關(guān)系

馬翠萍[19]、張永芬等[20]、劉秀立等[21]研究指出焦慮、恐懼情緒可直接影響生命體征的變化乃至疼痛閾值增高，促進(jìn)疼痛的傳導(dǎo)，降低患者對疼痛的耐受能力，引起感覺痛苦、肌肉緊張、血壓升高、心率加快等，從而影響手術(shù)預(yù)后。而陳芳華等[22]、鐘美容等[23]研究表明疼痛不僅影響患者的心理及精神狀態(tài)，導(dǎo)致情緒低落而且可使血管收縮，患者血壓升高，心跳加快等。

4 緩解焦慮、疼痛的干預(yù)方法

4.1 認(rèn)知行為療法

對冠心病患者在心臟介入診療術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知教育，可以幫助患者改變認(rèn)知不合理成分，調(diào)整其錯(cuò)誤、歪曲的思維、信念，使其擺脫消極觀念，接受新的、正確的思想，以消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)[23]。陳娓等[24]研究表明，良好的認(rèn)知干預(yù)可明顯減少術(shù)中相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.2 心理疏導(dǎo)與支持

針對患者術(shù)前最擔(dān)心的問題，如擔(dān)心術(shù)中疼痛以及風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)心手術(shù)的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等，耐心傾聽患者的訴說，用患者及家屬可以接受的方式進(jìn)行講解，如手術(shù)的基本過程、安全性、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后效果、手術(shù)費(fèi)及手術(shù)后的注意事項(xiàng)，突出介入治療的先進(jìn)性、安全性、可靠性和有效性[25], 以消除患者的不良情緒反應(yīng)。

4.3 術(shù)前濕敷鎮(zhèn)痛

吳娟等[26]、黃桂傳等[27]研究表明術(shù)前采用2%利多卡因紗布濕敷橈動(dòng)脈穿刺處5～10 min后可緩解穿刺處疼痛。而郭春芳等[28]研究表明利多卡因聯(lián)合硫酸鎂紗布濕敷橈動(dòng)脈穿刺處30 min后也可緩解穿刺處疼痛。

4.4 音樂療法

音樂療法是音樂、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，作為醫(yī)療護(hù)理手段其已被醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)用[29]。李燕[30]、王建美[31]、陳燕萍等[32]、李程等[33]、劉芬等[34]研究都表明不同類型的音樂可以抑制各種壓力反應(yīng)，刺激腦垂體釋放內(nèi)啡肽，幫助患者分散對疼痛的關(guān)注，使人放松，減輕緊張、焦慮，緩解疼痛，增加患者的舒適感。

4.5 按摩療法

楊春燕等[35]在研究中由專業(yè)的按摩治理師根據(jù)患者的個(gè)體特征和相關(guān)的心血管相關(guān)因素，采用瑞士按摩技巧在患者耐受的前提下給予按摩肩部和背部，按摩時(shí)間為術(shù)前15 min，可緩解PCI患者術(shù)前的焦慮。而Bauer BA等[36]報(bào)道按摩治療可減輕心臟手術(shù)患者的疼痛、焦慮和緊張情緒。

4.6 撫觸療法

撫觸是通過雙手對患者的皮膚進(jìn)行科學(xué)溫和的撫摸。張曉旭等[37]的研究中由護(hù)士通過雙手撫觸安慰患者的手及肩部，直至硬膜外麻醉穿刺結(jié)束，不僅可以減輕患者穿刺時(shí)的疼痛，還使患者感到自己備受重視，增加了安全感，減輕了緊張、焦慮等不良情緒。

4.7 其他干預(yù)措施

其他緩解患者焦慮、疼痛的措施還包括松施療法、視聽聯(lián)合分散法、冥想訓(xùn)練等。松施療法：指導(dǎo)患者緩慢深呼吸10～15次。羅曉曦[38]采用視聽聯(lián)合分散法：術(shù)中根據(jù)患者的喜好，選擇干預(yù)節(jié)目，在手術(shù)全程中進(jìn)行視聽干預(yù)，從而減少了痔瘺術(shù)中患者因疼痛、焦慮而導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。劉慧蓮等[39]則采用冥想訓(xùn)練減輕心臟病患兒手術(shù)后疼痛。

5 結(jié) 論

綜上所述，在經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠心病介入診療術(shù)中，由于焦慮、疼痛引發(fā)的危害大，護(hù)理人員需要了解引起患者焦慮以及疼痛的相關(guān)因素，及時(shí)制定各項(xiàng)干預(yù)措施。近年來中國國內(nèi)在此方面的研究越來越多，但由于醫(yī)院條件及護(hù)士自身水平的限制，目前的干預(yù)措施還不是很規(guī)范，這需要廣大護(hù)理同仁在今后的工作中共同努力，從而為形成一套完整的、系統(tǒng)的最佳干預(yù)方案提供循證依據(jù)。

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