1例內(nèi)臟全反位患者逆行性胰膽管造影取石術(shù)中的護(hù)理配合

陸玲波, 陳 娣, 魯邦巧, 陳超伍, 劉 軍, 鄧登豪

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)鏡診治中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

逆行性胰膽管造影(ERCP)取石術(shù)以其不可替代的微創(chuàng)優(yōu)勢已成為治療膽管結(jié)石的首選術(shù)式，但是對(duì)于全內(nèi)臟反位患者的膽管結(jié)石行ERCP取石尚鮮有報(bào)道。本院于2012年11月收治了1例全內(nèi)臟反位患者并用常規(guī)十二指腸鏡及常規(guī)配件成功為其施行了ERCP取石術(shù)，術(shù)后患者雖并發(fā)了急性胰腺炎，但是經(jīng)2周的治療及護(hù)理后康復(fù)出院，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女，59歲，因中上腹部疼痛1年余于2012年11月入住本院。患者21年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽囊切除術(shù)時(shí)經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)為全內(nèi)臟反位?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹痛，為間斷性絞痛，未向腰背部放射，進(jìn)食油膩食物時(shí)加重，查腹部B超示膽總管下段小結(jié)石、膽總管上段擴(kuò)張，腹腔內(nèi)臟反位，收住本院肝膽胰中心，擬行ERCP取石術(shù)。術(shù)前檢查凝血常規(guī)、血常規(guī)、血生化均正常，感染性標(biāo)記物陰性，MRI示膽囊切除術(shù)后改變，膽總管下段小結(jié)石、膽總管上段擴(kuò)張，腹腔內(nèi)臟全反位。

1.2 治療方法與結(jié)果

在充分與家屬溝通的基礎(chǔ)上，通過調(diào)整患者體位及術(shù)者位置，該內(nèi)臟全反位患者成功接受十二指腸鏡下插管，完成取石術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)一過性胰腺炎，予以積極抗感染、生長抑素、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等治療，術(shù)后1周癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后2周患者基本無腹痛，復(fù)查血淀粉酶293 U/L、血常規(guī)正常，痊愈出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：患者知曉自身為全內(nèi)臟反位，且得知未有該類患者手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)，所以對(duì)于手術(shù)能否成功非常擔(dān)憂。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的這種心理特點(diǎn)給予心理疏導(dǎo)[1], 先向患者介紹膽總管取石術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，告知相對(duì)于普通手術(shù)其具有過程簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，然后耐心細(xì)致解釋并告知雖然本院未專為反位患者設(shè)計(jì)的十二指腸鏡及配件，但是可以嘗試通過調(diào)整患者體位及調(diào)整術(shù)者的位置等辦法解決，并盡最大可能來進(jìn)行手術(shù)，爭取成功手術(shù)，從而有效消除了患者的恐懼和擔(dān)憂。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：核對(duì)姓名、各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查結(jié)果，做好碘過敏試驗(yàn)和抗生素過敏試驗(yàn)。確認(rèn)患者術(shù)前禁食禁水。去除金屬或者其他影響攝片的物體，口服利多卡因膠漿10 mL、山莨菪堿10 mg、安定5 mg、哌替啶50 mg肌內(nèi)注射，以達(dá)到減少腺體分泌、松弛乳頭肌、鎮(zhèn)靜的作用[2], 并予留置針保留靜脈通道1條。安置好體位，戴好牙墊。予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，粘貼電極板，正確連接電凝電切發(fā)生器，調(diào)節(jié)參數(shù)。

2.1.3 器械準(zhǔn)備：取消毒后JF-240或者TJF-260十二指腸鏡備用，調(diào)試好內(nèi)鏡主機(jī)及十二指腸鏡，使其處于備用狀態(tài)。備好高頻電發(fā)生器、弓形刀和切開刀、取石網(wǎng)籃、機(jī)械導(dǎo)管、碎石器、支架推送器等，并備好ERCP消毒包、稀釋后的碘海醇等，備齊術(shù)中所需各種配件，鋪好無菌操作臺(tái)。

2.2 術(shù)中配合

靜脈麻醉下，插入十二指腸鏡，見胃腔不能辨明方向，結(jié)合患者內(nèi)臟反位，調(diào)整患者體位，由左側(cè)俯臥位改為右側(cè)俯臥位，護(hù)士先站立于患者左側(cè)頭邊手持十二指腸前端，操作醫(yī)生位于患者右側(cè)頭邊，控制內(nèi)鏡按鈕，護(hù)士手持鏡身協(xié)助進(jìn)鏡，鏡身順利進(jìn)入胃腔、通過幽門、十二指腸球部、降部，見乳頭開口呈顆粒樣，然后醫(yī)護(hù)交換位置，醫(yī)生于患者左側(cè)操作，護(hù)士于患者右側(cè)遞送ERCP相關(guān)配件。插管順利進(jìn)入膽總管，造影示膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約1.8 cm, 膽管內(nèi)見1枚結(jié)石影及絮狀結(jié)石影，最大約0.8 cm×0.6 cm, 沿乳頭11點(diǎn)鐘處切開約1.2 cm, 用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石及泥沙，取石氣囊清理膽道，再造影未見結(jié)石影。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后一般護(hù)理：禁食12～24 h，囑嚴(yán)格臥床休息，多與患者交談，緩解術(shù)后焦慮心理，監(jiān)測生命體征及腹部體征變化，按醫(yī)囑給予廣譜抗生素、生長抑素，補(bǔ)充水分，保持水、電解質(zhì)平衡，每日根據(jù)尿量、皮膚彈性和有無口干、乏力等表現(xiàn)，進(jìn)行充分評(píng)估[3]。

2.3.2 并發(fā)癥胰腺炎的護(hù)理：術(shù)后第2天開始患者訴腹痛明顯，伴惡心嘔吐，查血象及胰酶譜均增高，立即予胃腸減壓，延長禁食時(shí)間，密切關(guān)注患者腹部體征、血常規(guī)及血淀粉酶，根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、抑酶、抗感染等治療。繼續(xù)觀察患者病情變化，待血尿淀粉酶正常，無腹痛及惡心嘔吐等癥狀后，給予低脂流質(zhì)飲食并逐步過渡至正常飲食[4]。

2.3.3 鼻膽管引流的護(hù)理：因全內(nèi)臟反位，解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致插管困難，鼻膽管安置能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，要向患者及家屬解釋置入鼻膽管引流的重要性和必要性，妥善固定引流管，同時(shí)引流袋的位置要低于鼻腔，以防止逆行感染。觀察并記錄引流液的性狀、量，鼻膽管可引起咽喉部不適感，甚至出現(xiàn)紅腫，患者熟睡時(shí)可能會(huì)無意識(shí)地去拔，應(yīng)告知鼻膽管的重要性并加強(qiáng)巡視，必要時(shí)可使用約束帶[5]。

3 討 論

全內(nèi)臟反位是一種極其少見的先天畸形，發(fā)生率為0.01%～0.1%。關(guān)于對(duì)內(nèi)臟反位患者行ERCP，國外曾有過相關(guān)報(bào)道[6-7]，但中國國內(nèi)少見類似報(bào)道。本科根據(jù)胃鏡檢查關(guān)于內(nèi)臟反位患者體位調(diào)整的一些成功經(jīng)驗(yàn)[8]，在本例患者術(shù)中采用了調(diào)整工作人員位置及調(diào)整患者體位的方法。在術(shù)者和患者傳統(tǒng)體位十二指腸鏡無法順利進(jìn)入幽門到達(dá)十二指腸乳頭的情況下，本科采取患者右側(cè)俯臥位，先采用醫(yī)生原位，護(hù)士在對(duì)側(cè)協(xié)助進(jìn)鏡，待鏡身順利進(jìn)入十二指腸腔，十二指腸乳頭充分暴露后，醫(yī)護(hù)交換位置，便于醫(yī)生操作內(nèi)鏡、護(hù)士遞送相關(guān)配件，從而順利完成了操作。全內(nèi)臟反位患者因解剖結(jié)構(gòu)改變，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是術(shù)后胰腺炎，為了有效減少并發(fā)癥特別是術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，在術(shù)中應(yīng)注意根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的改變，注意軸線，調(diào)整插入導(dǎo)絲的方向，減少進(jìn)入胰管的機(jī)會(huì)，注意切開的方向，術(shù)后可根據(jù)情況使用生長抑素及抑酶藥物預(yù)防胰腺炎，同時(shí)密切監(jiān)測患者癥狀和體征，及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)處理。本例患者的手術(shù)過程顯示，術(shù)前做好充分的心理護(hù)理、術(shù)中密切配合術(shù)者及術(shù)者嫻熟的操作技術(shù)、隨機(jī)應(yīng)變的處事方式、術(shù)后妥善的護(hù)理是手術(shù)取得成功的重要保障。

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[4]劉立林, 劉冬冬. 1例畢Ⅱ式胃大部切除患者行治療性ERCP的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(8): 5.

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