1例肝癌化療栓塞術后并發(fā)脊髓損傷的護理

程 云, 浦麗丹, 蔡 晴, 李 玲

(江南大學附屬醫(yī)院 無錫市第四人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 無錫, 214062)

隨著介入放射治療的發(fā)展，肝動脈化療栓塞術(TACE)成為肝癌患者非手術治療的首選方法[1]。但肝動脈灌注化療栓塞并發(fā)癥較多，脊髓損傷是其中極其罕見的最嚴重的并發(fā)癥。本科2012年5月收治1例肝癌介入術后并發(fā)急性脊髓損傷的患者，經(jīng)積極治療和精心護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男, 57歲，乙肝病史25年，因體檢B超發(fā)現(xiàn)肝占位, CT復查示肝右葉巨塊型11 cm×9 cm, 邊緣見子灶，確診為原發(fā)性肝癌，AFP為523 ng/mL。后予肝動脈灌注栓塞治療5程，恢復良好。此次入院復查MRI示肝右葉腫瘤5.8 cm×7.1 cm, 較前期對照縮小，無腹脹腹痛，化驗報告提示肝功能、血常規(guī)、生化正常，AFP為13.94 ng/mL。出凝血時間為13.1 s, 無明顯TACE禁忌證，于6月3日局麻下行TACE術，術中用藥為替加氟1.0 g+奧沙利鉑100 mg+吡柔比星20 mg+碘化油10 mL, 肝內碘油聚集良好，插管治療順利。術后予加壓包扎、水化利尿、制酸止吐保肝治療，術后30 min自覺腰酸, 2 h后有雙下肢麻木感，約3 h后患者主訴腰部酸痛明顯，雙下肢麻木乏力感明顯，左側為甚，查體左側腹股溝下右側膝平面以下痛溫覺消失，淺感覺障礙，深感覺正常，右下肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅱ級，腱反射存在，巴彬氏征陽性, 6 h后出現(xiàn)排便排尿困難，截癱指數(shù)為“4”, 術后16 h后恢復正常，部分功能恢復, 5 d后拔除導尿管，患者能自行排尿，20 d后癥狀緩解，右下肢麻木感消退，肌力正常，左下肢仍有輕度麻木感，肌力Ⅲ級，可下地支撐平地行走，截癱指數(shù)降為“2”, 予出院隨訪。主要治療護理過程：術后6 h MRI提示T8～T12脊髓動脈缺血改變。神經(jīng)內科會診后診斷：肝癌介入治療后脊髓損傷，即予脫水營養(yǎng)神經(jīng)活血通絡治療及功能鍛煉，保留導尿，予心理護理、飲食及排尿排便安全等指導。

2 護 理

2.1 心理護理

由于突發(fā)下肢運動、感覺功能障礙，生活不能自理，患者當天出現(xiàn)悲觀、焦慮、憤怒心理，護士可通過及時溝通與疏導，增加巡視病房次數(shù)，延長床旁護理時間，耐心傾聽患者主訴，重點講解癥狀的可逆性，并由科室專職心理咨詢師進行認知行為干預，消除其負性情緒，鼓勵患者參與早期康復訓練，同時指導家屬積極參與。當患者有一點微小進步時，及時給予鼓勵，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，本病例得到家屬的支持和關懷，患者在第2天即情緒穩(wěn)定，對病情能正確認識，并配合治療及護理。

2.2 用藥護理

2.2.1 藥物對神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用的監(jiān)護：介入術中由于高濃度的造影劑或抗癌藥進入脊髓動脈，易造成脊髓細胞損傷或脊髓血供被阻斷，從而出現(xiàn)肢體感覺、運動功能障礙。因此，術后應密切觀察有無肢體麻木、無力、感覺障礙、腰背痛、尿潴留等早期脊髓損傷表現(xiàn)，以便及時發(fā)現(xiàn)癥狀，并積極處理。

2.2.2 遵醫(yī)囑及時準確用藥：因脊髓損傷后血流減慢，組織繼發(fā)性變性吸收性減少，故只有早期給藥，效果才更佳[2]。術后回室后常規(guī)予保肝保胃利尿支持治療，發(fā)現(xiàn)下肢感覺異常后遵醫(yī)囑及時予地塞米松20 mg靜脈推注, 1次/d, 第3天改10 mg/d靜脈推注，連續(xù)使用5 d; 20%甘露醇250 mL靜脈滴注, 1次/d, 連續(xù)使用1周；每日1次維生素B12100 mg肌肉注射，及每日1次彌可保500 μg口服至出院繼續(xù)使用；血塞通0.66 g口服, 3次/d, 共10 d, 過程中注意觀察療效及不良反應，觀察神經(jīng)功能改善情況，遵醫(yī)囑準確及時加減用藥量。

2.2.3 大劑量地塞米松治療的觀察與護理：地塞米松屬于糖皮質激素，治療的同時要注意其副作用，糖皮質激素可引起: ① 并發(fā)感染; ② 代謝紊亂，如高血糖、尿糖、高脂血癥等; ③ 內分泌紊亂; ④ 消化道癥狀，如腹脹、腹痛、便秘、便血等; ⑤ 心血管癥狀，如低血鉀等; ⑥ 骨關節(jié)并發(fā)骨質疏松。特別是要注意激素減量或停藥時的表現(xiàn)，要觀察有無應激性潰瘍和有無情緒波動、煩躁加重的情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

2.3 泌尿系統(tǒng)的護理

尿潴留后及時予留置尿管，嚴格執(zhí)行無菌操作．防止交叉感染。使用密閉式無菌引流袋，每日更換，每4 h開放1次，予會陰護理，指導膀胱功能鍛煉，該患者5 d后拔除尿管，能自行排尿。

2.4 功能鍛煉

術后24 h開始協(xié)助患者雙下肢各關節(jié)被動全范圍功能鍛煉及直腿抬高鍛煉，告知患者鍛煉的重要性，并且注意運動量應從小到大，持之以恒，以保持關節(jié)靈活、防止關節(jié)僵化[3-4]。活動的順序從近端到遠端，3次/d，每次15～30 min，同時協(xié)助推拿按摩，促進血液循環(huán)，直至患者能主動運動。鼓勵患者并協(xié)助其床邊站立，循序漸進，第6天后患者開始能攙扶平地行走，第10天能自行平地行走。

2.5 疼痛護理

TACE術后多有右上腹部鈍灼痛，向患者解釋疼痛的原因，協(xié)助患者采取舒適的體位，予疼痛評估后指導分散注意力放松訓練等方法，并且遵醫(yī)囑予鹽酸布桂嗪止痛，觀察療效，做好記錄及交接班，1周后疼痛消失。

2.6 高熱護理

TACE是有創(chuàng)性操作[5], 術后因腫瘤組織壞死吸收易發(fā)熱，應監(jiān)測患者體溫，予清淡、易消化的半流質飲食，體溫>38.5 ℃時，給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑予藥物降溫。

2.7 安全管理

患者下肢麻木，感覺、肌力異常，極易發(fā)生壓瘡、燙傷、跌倒等意外，應保持床鋪平整無皺，清潔干燥，每2 h督促協(xié)助翻身，禁用熱水袋，下床有人攙扶，告知家屬及患者安全防護的重要性。

2.8 飲食護理

介入用的化療藥物可引起患者惡心、嘔吐，且介入手術時術中牽拉、栓塞劑會引起迷走神經(jīng)反射性興奮也可誘發(fā)惡心、嘔吐[6], 甚至出現(xiàn)頑固性呃逆[7]。術后應給予安定、維生素B6或胃復安鎮(zhèn)吐，并加強飲食指導[8], 由高蛋白、高熱量、高維生素易消化的半流質過渡到普通飲食，逐漸增加含纖維素高的食物，鼓勵患者多飲水，保持大便通暢。

2.9 出院宣教

注意飲食衛(wèi)生、規(guī)律；多食新鮮的蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙戒酒。生活起居有規(guī)律，勞逸結合，保持樂觀情緒。在醫(yī)生指導下堅持用藥，堅持功能鍛煉，循序漸進、持之以恒。幫助患者及家屬掌握疾病自我護理的知識。

[1]孫菁, 周進祝. 內科學[M]. 第7版.北京: 科學出版社, 2003: 457.

[2]陸政峰, 董啟榕, 沈憶新, 等. 大劑量甲潑尼龍對急性脊髓損傷的療效及預后判斷[J].實用骨科雜志, 2009, 15(12): 881.

[3]楊曉蓮, 雷亞文, 王晶. 老年臥床患者褥瘡的預防[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2010, 7(23): 104.

[4]吳穎, 劉潔. 褥瘡護理的新進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2010, 7(2): 125.

[5]張杏蓉, 謝歡, 謝孝平. 肝動脈栓塞化療術后并發(fā)癥的原因分析及護理[J].實用醫(yī)技雜志, 2008, 15(14): 1866.

[6]呂云飛. 中晚期肝癌患者介入治療后不良反應的護理[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2006, 13(10): 1757.

[7]麥燕萍. 穴位注射治療肝癌介入術后頑固性呃逆12例[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學, 2008, 3(5): 508.

[8]陸海燕, 孟志強, 等. 姜末穴位外敷預防含鉑化療藥物介入治療肝癌及轉移性肝癌后惡心嘔吐的研究[J]. 介入放射學雜志, 2010, 19(8): 664.