1例藥物致急性腎衰竭患兒的難點分析及對策

賈麗麗, 文 靜, 朱麗娟, 徐 敏

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210002)

急性腎衰竭是腎臟自身病變或以腎外的各種病因引起腎臟的生理功能短期內急劇減弱或喪失，腎臟無法按機體的需要調節(jié)尿量和尿成分，進一步引起急性的少尿或者無尿，致使體內的代謝廢物形成潴留，迅速發(fā)生水電解質酸堿平衡紊亂，以氮質血癥為主要表現的危重急性病變[1]。2012年10月2日本科收治1例由藥物引起急性腎衰竭的患兒，經過及時搶救、治療與精心護理，患兒轉危為安，痊愈出院，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒，男，1歲2個月，因飲食不慎，腹瀉、嘔吐。家長予自服媽咪愛、十六角蒙脫石3 d, 無改善。家長又予恩諾沙星口服后停止腹瀉，但無尿，后就診新疆昌吉市人民醫(yī)院，予抗病毒止吐治療，癥狀未見好轉，后轉至新疆醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，查血生化示：尿素32.93 mmol/L、肌酐633.23 mmol/L、總蛋白56.57 g/L、鉀5.48 mmol/L、鈉110.18 mmol/L, 血常規(guī)示：白細胞(WBC)10.6×109/L, 中性粒細胞(N)76.7×109/L, 淋巴細胞(L)14.8×109/L。后乘飛機以急性腎衰竭轉至本院，入院時精神差，脫水貌，哭時無淚，眼窩凹陷, 2 d小便量為0。

1.2 治療方法

入院后予連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，碳酸氫鈉糾正酸中毒，呋塞米利尿，紅細胞懸液、普通冰凍血漿擴容、糾正貧血，舒普深每8 h抗感染1次，喜炎平抗病毒1次/d, 雙歧桿菌和蒙脫石粉劑止瀉、調節(jié)腸道菌群，監(jiān)測電解質變化，預防電解質紊亂。

1.3 結果

患兒行7 h的CVVH治療結束后, 24 h尿量為1 230 mL, 經過8 d對癥治療、預防并發(fā)癥等方法后患兒各項指標正常，予出院。

2 難點分析及對策

2.1 置管困難

由于該患兒年齡小，血管細，再加上患兒入院時血液黏稠易凝，中心靜脈導管置入失敗，后通過外周留置針建立血管通路。在用留置針進行動脈穿刺時，由于本科護士對動脈留置針留置技術不熟悉，所以請求麻醉科護士幫忙，并成功留置。方法：予患兒肘正中靜脈建立留置針封管備用，同時予患兒對側橈動脈建立留置針，由于患兒全身水腫，精神差，動脈搏動不明顯，在穿刺時對該患兒采用解剖位置定位穿刺法，操作者右手持套管針，針尖斜面向上，手腕第二橫紋對應食指部位，與皮膚呈10～20°進針，見回血后固定針芯，將外套管全部送入，退出針芯，壓迫動脈上端，連接三通接頭，用生理鹽水沖管，以無菌貼膜妥善固定[2]，再用自黏式彈力繃帶固定。

2.2 CVVH治療的危險性大

此患兒由于年齡小，血容量少，在引血過程中由于患兒血容量突然減少易引起低血壓，本科對該患兒采用單連接上機法，先用生理鹽水將管路中的肝素預沖液沖掉，然后以普通冰凍血漿充滿管路，同時將管路中的動脈段接橈動脈留置針，靜脈段接肘正中靜脈段留置針，開血泵，調整治療參數，開始治療。此患兒在引血過程中無不良反應發(fā)生。

2.3 CVVH治療時易凝血

由于留置針通路管徑比較細，血流量慢，在CVVH治療中容易發(fā)生凝血，責任護士應密切觀察機顯參數，每1 h記錄1次，包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓。每30 min揉搓濾器，以防濾器凝血影響治療，每1 h用生理鹽水沖管，沖管過程中觀察血的顏色以及濾器、靜脈壺是否凝血，并遵醫(yī)囑每2 h抽血，查凝血4項，根據結果調整低分子肝素的維持量。

2.4 病情觀察困難

患兒年齡小，不會表達自己的感受，入院時精神差，反應淡漠，給病情觀察帶來一定困難。此患兒在行CVVH 治療時由有經驗的護理組長護理，在做CVVH治療時，開始血流量調制100 mL/h，但是管路抖動，血液引流不暢，動脈壓高，所以將流量調至80 mL/h。每30 min測量生命體征，并觀察患兒的意識，同時做好保暖，注意動脈穿刺處有無腫脹、滲漏，留置針是否脫位，穿刺肢體指端溫度及顏色，該患兒在治療后30 min全身發(fā)抖，面色蒼白，立即給予熱水袋保暖，并遵醫(yī)囑予地塞米松2 mg靜推，同時將機器溫度調至38.5 ℃, 30 min后好轉。在治療7 h后，患兒心率增快，煩躁，血液顏色變黑，通知醫(yī)生，結束CVVH治療，并予苯巴比妥肌肉注射，10 min后患兒安靜，心率正常。

2.5 多尿期的護理

多尿期腎小球濾過尿液恢復，但是再生腎小管仍然缺少濃縮尿液的能力，尿量增多明顯，同時血液中存在大量的滲透性物質(如尿素)能夠起到滲透性利尿的作用，尿量增加顯著[3]。此時應詳細記錄患兒的出入量，入量包括飲水量、輸液量、進食量，出量包括糞便、尿液、嘔吐物[4], 并注意患兒的精神，監(jiān)測生化指標，預防電解質紊亂。

3 體 會

該患兒的護理過程顯示，血液凈化是治愈急性腎衰竭的先決條件，當中心靜脈置管遇到困難時，可利用一切可以利用的條件建立血管通路，同時注意學科間的合作，為搶救該患兒贏得時間；血液凈化過程中，病情的觀察至關重要，對這種年齡小、病情重的患兒應派有經驗的護士護理，以便能及時發(fā)現病情變化；急性腎衰竭進入多尿期后，并不代表患兒轉危為安，注意患兒的精神、監(jiān)測生化指標、防止電解質紊亂是治愈成功的關鍵。

[1]葉任高, 李幼姬, 劉冠賢. 臨床腎臟病學[M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 396.

[2]聶倩, 焦培燕, 周春蘭, 等. 橈動脈置管在危重癥患兒監(jiān)護中的應用[J]. 護理學報, 2006, 13(10): 30.

[3]徐書濤. 糖尿病合并急性腎衰竭63例臨床分析[J]. 醫(yī)學信息, 2010, 5(9): 2304.

[4]王春英, 趙立新, 魏軍. 急性腎衰竭患者的臨床護理體會[J].中華現代臨床護理學雜志, 2007, 2(3): 243.