放療患者經(jīng)皮透視下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

曾玉婷

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 放療病區(qū), 廣西 南寧, 530021)

頭頸癌、食道癌放療的患者，因疾病本身或放療并發(fā)癥引起的無(wú)法進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重影響著治療效果與預(yù)后[1]。經(jīng)皮透視下胃造瘺供給營(yíng)養(yǎng)是一種有效的方法，且因手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、適應(yīng)證廣、安全、方便等特點(diǎn)，現(xiàn)已逐步推廣和應(yīng)用，但在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)仍會(huì)有并發(fā)癥發(fā)生[2-3], 因此積極預(yù)防和處理并發(fā)癥在臨床上有重要意義?，F(xiàn)對(duì)本科收治的8例癌癥放療患者經(jīng)皮透視下胃造瘺術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因予以回顧性分析并就護(hù)理措施進(jìn)行探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月—2013年5月本科收治8例癌癥放療患者，因經(jīng)口進(jìn)食障礙，為解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題行經(jīng)皮透視下行胃造瘺術(shù)但發(fā)生了并發(fā)癥，男6例，女2例，年齡47～68歲，平均55歲；其中食管癌3例，下咽癌1例，舌癌2例，口底癌1例，上頜竇癌1例。

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、免疫3項(xiàng)、心電圖及腹部CT等。向患者及家屬告知并解釋病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。術(shù)前禁8 h、鼻飼者停止使用，手術(shù)區(qū)域備皮，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備胃壁固定器及胃造瘺穿刺套件1套(日本產(chǎn)鮒田式)、2%利多卡因10 mL、造影劑、5F單彎導(dǎo)管、0.035 in超滑導(dǎo)絲，止痛、鎮(zhèn)靜針劑各1支。術(shù)中密切觀察病情，予血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)。使用留置針建立靜脈通路。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程：在介入導(dǎo)管室DSA透視下，患者平臥位，經(jīng)鼻腔或口腔用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5F單彎導(dǎo)管引入至胃腔，透視下證實(shí)進(jìn)入胃腔后，從導(dǎo)管注入氣體250～500 mL, 使胃腔充分?jǐn)U張并貼近于腹壁；透視下觀察擴(kuò)張胃泡位置，以劍突下為穿刺點(diǎn)，常規(guī)鋪巾消毒, 2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉成功后，透視下見(jiàn)胃擴(kuò)張胃壁與腹壁緊貼；以穿刺針引入2根導(dǎo)絲線，透視下打結(jié)后使胃壁與腹壁緊貼固定，專用穿刺針擴(kuò)皮建立隧道，引入胃造瘺管，由球囊注水口注入3 mL滅菌蒸餾水使球囊充盈，從造瘺管內(nèi)注入造影劑透視下證實(shí)位置良好，通過(guò)留置的固定滑線將造瘺管底盤進(jìn)行結(jié)扎固定于腹壁表面，以輕力度牽拉造瘺管，讓球囊緊貼胃前壁起固定作用，包扎局部[4]。8例患者手術(shù)時(shí)間均<30 min。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后心電監(jiān)24 h，監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察消化道癥狀、腹部體征及局部皮膚血流情況，底盤固定不妥重新調(diào)整。無(wú)異常于術(shù)后24 h首次經(jīng)造瘺管注食，由5%葡萄糖水或生理鹽水開(kāi)始，量<250 mL, 無(wú)腹脹4 h后即可注入流質(zhì)食物，食物溫度接近人體體溫，速度要緩慢，以免引起腹瀉，注意沖管, 2 d后逐漸過(guò)渡到配好的要素飲食或其他流質(zhì)食物。為避免食物反流，喂食時(shí)抬高床頭30～45°并保持30 min以上[5]。

2 結(jié) 果

8例患者手術(shù)時(shí)間均<30 min, 成功置管后患者營(yíng)養(yǎng)平衡，主要并發(fā)癥為管道堵塞3例、發(fā)生感染1例、急性出血1例、意外脫管1例、單純球囊破裂1例、球囊破裂導(dǎo)致導(dǎo)管移位1例。所有并發(fā)癥均能成功處理。隨訪患者，胃造瘺管保留時(shí)間最短98 d, 最長(zhǎng)10個(gè)月，目前仍繼續(xù)使用。

3 并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

3.1 管道堵塞

食物黏稠[6]、大顆粒、過(guò)慢速度注入可造成食物黏附管腔，藥物溶解不全或與食物不當(dāng)配伍等均可引起導(dǎo)管阻塞。管飼的食物要精細(xì)，注食后立即以溫開(kāi)水30 mL沖管，用攪拌機(jī)將食物絞碎調(diào)勻，骨頭、魚湯類用紗布濾過(guò)再注入，喂藥時(shí)將藥片碾成粉末充分溶解后注入，注藥后30 mL溫開(kāi)水沖洗管道，避免與其他食物混合。部分阻塞的造瘺管經(jīng)沖洗后可再通，但有一部分需重新置管。本組導(dǎo)管阻塞3例均為患者帶管住家，由未接受知識(shí)教育的家屬在注食過(guò)程中導(dǎo)致阻塞后立即返院處理。其中注入骨頭湯堵塞1例，用5 mL注射器使用中等力度手法注水抽吸4次成功通管；注入食物濃稠顆粒大(蔬菜葉)發(fā)生堵塞1例，使用導(dǎo)絲成功通管；另有1例注入未完全溶解硝苯平地混合米湯發(fā)生堵塞，抽吸后向管內(nèi)注滿蒸餾水，放置1 h后用5 mL注射器注水成功通管。

3.2 感染

造瘺口營(yíng)養(yǎng)液外滲殘留引起細(xì)菌繁殖，是周圍皮膚感染常見(jiàn)原因。造瘺管保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，固定的蘑菇帽松軟變形，腹腔壓力增高均可造成營(yíng)養(yǎng)液外滲。沐浴時(shí)候保護(hù)不到位導(dǎo)致造瘺口潮濕也是造瘺口感染的原因之一。保持造瘺口局部清潔干燥，每天用茂康碘溶液消毒周圍皮膚1～2次，開(kāi)口的滅菌紗布覆蓋。定期檢查腹部情況，避免腹脹發(fā)生。局部一旦出現(xiàn)紅腫、疼痛或有膿性分泌物等感染征象，以3%過(guò)氧化氫溶液清洗后，生理鹽水沖洗再涂氧化鋅軟膏保護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗炎藥物行局部或全身治療。癌癥放療患者免疫功能低下更易發(fā)生皮膚切口感染[7], 嚴(yán)重感染時(shí)行手術(shù)切開(kāi)引流，將壞死組織清除[6]。放療時(shí)局部組織壞死脫落，加上患者暫停經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)警惕來(lái)自口咽、食道的感染，加強(qiáng)重視口腔衛(wèi)生[8], 及時(shí)清除患者口內(nèi)分泌物，口腔護(hù)理3～5次/d。本組1例放療中患者，體能虛弱，手術(shù)第2天開(kāi)始訴局部疼痛、紅腫、滲液，查白細(xì)胞為12.4×109/L，提示感染，予加強(qiáng)保護(hù)，局部傷口換藥，經(jīng)抗感染及對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3.3 急性出血

發(fā)生率為0.4%～1%的胃腸道出血是手術(shù)主要并發(fā)癥之一，與手術(shù)損傷或激素的使用相關(guān)[2-3], 急性大出血多發(fā)生于手術(shù)后24 h內(nèi)。應(yīng)密切觀察患者生命體征、意識(shí)、傷口情況，是否有嘔血及血便，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血征象。備好急救藥品、器械，做好床邊搶救準(zhǔn)備?；颊邆谏倭繚B血時(shí)，用紗布或生物止血棉片局部加壓止血，較多的傷口出血，予局部加壓包扎，同時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥，密切觀察。放療期間患者易發(fā)生血小板降低，警惕拔管后胃出血[7]。本組1例患者術(shù)后過(guò)床時(shí)出現(xiàn)血壓下降，平躺1 min后恢復(fù)正常, 30 min后血壓開(kāi)始急劇下降，呼吸減慢，神志不清，嘔血，立即搶救，予止血、補(bǔ)液、輸血、升壓、開(kāi)放氣道、興奮呼吸等處理，同時(shí)緊急送造影發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈分支出血，使用吸收性明膠海綿顆粒栓塞，減影顯示出血停止, 10 min后再次減影未見(jiàn)出血，在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24 h后，病情恢復(fù)，隨訪直至6個(gè)月后拔管，患者未出現(xiàn)再次出血。

3.4 意外脫管和導(dǎo)管移位

患者翻身活動(dòng)不慎拉扯、煩躁而自行拔管、造瘺管使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)水囊空癟或破裂等是最常見(jiàn)的脫管原因。造瘺管的長(zhǎng)度應(yīng)班班交接并記錄。年老、體能虛弱、煩躁患者用布帶或敷料包扎固定，交代患者有需要及時(shí)尋求幫助，給患者翻身應(yīng)動(dòng)作輕柔。胃造瘺管保留期間，每周經(jīng)球囊注水口回抽、補(bǔ)注滅菌蒸餾水3 mL, 保證球囊充盈，并教會(huì)患者或家屬上述處理措施，方便其出院后能自行護(hù)理。胃造瘺管最好每隔6～8個(gè)月更換，平時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況如管道變軟、有異味、水囊破裂等及時(shí)更換。一旦脫管發(fā)生，立即停止喂食，取半臥位，消毒造瘺口外周，敷料包扎，及時(shí)尋找醫(yī)生處理。本組意外脫管1例，患者男性，平時(shí)性格急躁，術(shù)后第10天夜起小便誤將導(dǎo)管強(qiáng)硬拉出, 8 h后予原位通道重新置入導(dǎo)管，加強(qiáng)宣教，關(guān)心關(guān)注患者，直至4個(gè)月后拔管時(shí)再未發(fā)生脫管。1例帶管住家患者, 4個(gè)月后恢復(fù)經(jīng)口腔進(jìn)食，停止沖洗造瘺管及球囊護(hù)理, 6個(gè)月后復(fù)查予拔管，發(fā)現(xiàn)造瘺管球囊破裂，末端老化。發(fā)生導(dǎo)管移位1例，患者手術(shù)后2周開(kāi)始出現(xiàn)造瘺口周圍間接性疼痛, CT發(fā)現(xiàn)，造瘺管插入對(duì)側(cè)胃壁，球囊破裂，予更換造瘺管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

[1]趙冰封, 秦侃, 范魯雁. 營(yíng)養(yǎng)支持在惡性腫瘤患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)藥, 2012, 16(1): 112.

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[3]姚全軍, 胡鴻濤, 黎海亮, 等. X線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)和鼻-胃營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)的療效比較[J].介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(12): 1007.

[4]易小宇, 何偉, 余雷. 經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在治療惡性腫瘤所致繼發(fā)性吞咽困難中的應(yīng)用[J]. 影像診斷與介入放射學(xué), 2013, 22(2): 129.

[5]丁王月. 腫瘤科護(hù)理必備[M].北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011: 159.

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[7]朱波, 王英, 陳艷華, 等. 惡性腫瘤患者放化療后醫(yī)院感染分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(16): 2421.