重癥H7N9禽流感患者的協(xié)同護理

杜愛燕, 范建楨, 趙從敏

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 無錫, 214000)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，是一種新型禽流感，本院作為江蘇省人感染H7N9禽流感定點收治醫(yī)院之一，共接收7例人感染H7N9禽流感患者。針對這一突發(fā)事件，本院采用協(xié)同護理模式，立即組建隔離病房，且迅速建立起由護理部、科護士長、護士長所構成的3級垂直護理管理小組，由護理部直接領導。通過多個科室協(xié)同合作，并集中多方的護理專業(yè)知識，研究制定了共同標準，使最好的護理技術應用于臨床，為患者提供了更好的護理治療[1], 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

7例禽流感患者均因肺炎入院，體溫均高于38 ℃, 并伴有咳嗽、咳痰。其中3例患者經(jīng)治療后，連續(xù)3次咽拭子人感染H7N9禽流感病毒核酸陰性，解除隔離。4例重癥感染患者均出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫高于38.5 ℃。CT提示雙側肺纖維化，機械通氣氧飽和度<60%, 出現(xiàn)心、肺、腎等多臟器功能衰竭。本院采用體外膜肺人工氧合(ECMO)聯(lián)合連續(xù)性血液凈化(CBP)技術維持患者血流動力學穩(wěn)定及出入平衡，同時予以抗病毒、抗感染、抗低氧血癥、維持水電解質及酸堿平衡、加強營養(yǎng)等治療，嚴密監(jiān)護病情，并根據(jù)患者病情變化及時調整治療方案。

2 協(xié)同護理

2.1 血液凈化中心護士職責

2.1.1 加強病情監(jiān)測：做好意識、生命體征、血常規(guī)及內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測[2], 每小時觀察意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸變化；每4 h查血常規(guī)、動脈血氣、血糖；每4 h監(jiān)測混合靜脈血氣，及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。監(jiān)測心輸出量，監(jiān)測肺動脈壓(PAP)及平均動脈壓(MAP)，維持MAP 50～70 mmHg, 因為在ECMO應用期間，MAP是反映機體主要臟器和組織血氧供應的一個重要指標[3]。觀察患者心率、心律變化，心律失常在ECOM治療過程的發(fā)生率為19%～43%，其發(fā)生的主要原因是心肌缺血[4]。加強呼吸系統(tǒng)監(jiān)測, ECOM期間采用低壓低頻的機械輔助通氣方式，使肺得到充分休息。每日復查胸部X線片1次，每4 h測1次血氣分析，根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù)，使血氣分析中PaO2維持在200～300 mmHg, PaCO2維持在35～50 mmHg, 動脈氧飽和度97%, 混合靜脈氧飽和度維持在65%～75%[3]。

2.1.2 ECMO的護理：每小時檢查從置管起始處到回路有無血凝塊，管路是否通暢；每小時檢查轉速、血流量、氧流量、靜脈管路是否抖動、變溫水箱溫度、水箱是否轉流、氧合器是否有血塊，并監(jiān)測氧合器前后壓力差。每小時監(jiān)測ACT結果，要求達到160～220 s, 根據(jù)結果及時調整肝素泵速等。更換耦合劑時正確調整轉流速度，規(guī)范操作，防止ECMO突然停機造成嚴重后果；膜肺由于長時間的血液轉流，可出現(xiàn)纖維蛋白黏附而減少有效面積[5]。如出現(xiàn)壓力過高、血液顏色變深，提示有凝血傾向，應及時更換膜肺并酌情調節(jié)肝素劑量，并觀察有無滲血、凝固、氣泡，氧合器和管道有無異常震動。嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血等，嚴防空氣進入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞。

2.1.3 連續(xù)性血液凈化治療的護理: H7N9禽流感重癥感染患者病情進展迅速，可迅速發(fā)展成多臟器功能衰竭?；颊咛幱诟叻纸獯x狀態(tài)，血液中炎性因子迅速升高。應用CBP能減少或清除炎性因子，同時能夠達到良好的容量控制，可提高患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[6]。從開啟設備電源、安裝及沖洗管路、連接血路、術前用藥、自體血循環(huán)、治療過程及結束及治療過程中更換管路都嚴格按照操作規(guī)范。為了減輕肝臟的負擔, CBP治療中選用碳酸鹽置換液，調節(jié)置換液溫度至35.5～36.0 ℃, 以維持低體溫狀態(tài)來保護重要臟器的功能。根據(jù)患者出入量及時調整其每小時超濾量，做到出入平衡。治療中減少管路更換次數(shù)，避免因為頻繁更換管路造成血容量急劇變化，進而引起血流動力學不穩(wěn)定。本院采用ECOM和CBP并聯(lián)的方式，更換管路時必須嚴格按照操作規(guī)程，嚴防空氣進入體外血液循環(huán)而造成嚴重后果。CBP治療過程中如血壓下降可能與引血過快以及血流量過快、過敏、出血、血容量不足、心功能不全等有關，針對不同情況要做到及時發(fā)現(xiàn)和嚴密觀察，第一時間作出處理，為患者爭取時間。

2.2 監(jiān)護病房護士職責

2.2.1 一般護理及氣道管理：重癥H7N9感染患者長期臥床及置管側肢體制動，且患者長期處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)導致易發(fā)生壓瘡。因此，應加強皮膚護理，予應用氣墊床，給予泡沫型3 M多安膚保護，每2 h協(xié)助患者翻身，保持床單清潔、干燥。根據(jù)患者正常需要量和消耗量補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力，減輕水腫。本院4例重癥患者均出現(xiàn)呼吸窘迫，行氣管切開并接呼吸機輔助呼吸?？紤]到患者血流動力學的穩(wěn)定性、吸痰效果、患者安全性和工作人員自我保護[7]等因素，本科均采用密閉式吸痰法?；颊呷砀嗡鼗?，極易出血，因此吸痰壓力不宜過高，避免引起氣道出血。

2.2.2 標本采集及用藥護理：標本采集時間盡量集中，在不影響結果的情況下，盡量從CBP管路接口采集以減少穿刺機會。根據(jù)患者監(jiān)護參數(shù)及化驗結果及時調整鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥、抗凝劑、消炎藥等的劑量及輸注速度，維持患者出入量及水電解質的平衡。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理: ① 出血。在ECMO治療中，全身肝素化是出血最主要的原因，監(jiān)測ACT時間，及時調整肝素用量；留置動脈測壓系統(tǒng)采集血氣分析及其他血標本，以減少穿刺點；密觀察皮膚有無出血點淤斑、置管處有無出血滲血，觀察有無血性痰、口腔牙齦有無出血，定時抽取胃液觀察消化道有無出血，每1 h觀察并記錄瞳孔的變化，判斷有無腦出血的發(fā)生。維持血小板>100×109/L, 必要時輸全血或成分血[3]; ② 感染。由于H7N9禽流感病毒導致患者自身免疫力及抵抗力下降，置入各種管道后尤其是管徑粗的ECMO管道時增加了感染的危險。因此要做好消毒隔離措施，嚴格無菌操作。定時更換傷口敷料，避免局部感染，遵醫(yī)囑使用抗生素等，以減少感染的發(fā)生。

[1]Martin R K. Who should manage continuous renal replacement in the intensive care setting A nursing view point[J]. EDTNA ERCAJ, 2002(12): 43.

[2]劉戊香. 人工肝支持系統(tǒng)治療患者的心理分析及護理[J].中國實用護理雜志, 2006, 22(7B): 65.

[3]黃旭葉. 1例成功應用體外模肺氧合治療急性工業(yè)氣體中毒致急性呼吸窘迫綜合征病人的護理[J]. 全科護理, 2012, 10(2B): 479.

[4]柯文哲, 蔡壁如. ECOM手冊[M]. 臺灣: 金名圖書有限公司, 2006: 87.

[5]周香琴, 翁峰霞. H7N9禽流感極危重癥患者的護理[J]. 中國實用護理雜志, 2013, 29(25): 26.

[6]程駿章, 盧宏柱, 陳艷霞, 等. 雜合式腎臟替代治療的研究進展[J].內(nèi)科極危重癥雜志, 2011, 17(4): 249.

[7]胡小萍, 諸紀芬, 羅會華. 密閉式吸痰管在人感染H7N9禽流感患者有創(chuàng)機械通氣中的應用[J]. 護理實踐與研究, 2013, 10(21): 60.