護(hù)理干預(yù)對(duì)肝葉切除患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

李 芳

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 徐州, 221000)

肝葉切除術(shù)主要針對(duì)相應(yīng)肝區(qū)患有腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝囊腫等出現(xiàn)不可逆病變的患者。由于該疾病對(duì)于患者的損傷程度較大，而右半肝或肝中葉切除臨床操作較為復(fù)雜，臨床存活率很低，因此臨床后期護(hù)理極為重要。由于相應(yīng)肝葉被切除，患者的消化及免疫系統(tǒng)受到了極為嚴(yán)重的損傷，臨床上最為常見的肝葉切除并發(fā)癥主要為內(nèi)出血、肝功能衰竭、膽漏及胸腔積液等[1], 嚴(yán)重的并發(fā)癥可導(dǎo)致患者死亡，而系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本院綜合大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，摸索出一套系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將肝葉切除術(shù)的護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年11月—2012年10月收治的肝葉切除患者共計(jì)66例，其中男49例，女17例，年齡48～74歲，平均58.7歲。全部患者均為肝癌患者，其中原發(fā)性肝癌患者41例(62.1%)、繼發(fā)性肝癌患者25例(37.9%)，左半肝切除55例、中葉切除8例、右半肝切除3例。將2010年11月—2011年10月的30例患者設(shè)為對(duì)照組，將2011年11月—2012年10月的36例患者設(shè)為干預(yù)組, 2組在性別、年齡、切除病因及手術(shù)部位上相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

本研究臨床樣本中，全部患者均采用常規(guī)開腹手術(shù)，2組在手術(shù)方法上相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中全部66例患者均有效實(shí)施了肝葉切除術(shù)，術(shù)中無(wú)患者死亡，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共計(jì)21例次(31.8%)。其中，術(shù)后大出血2例(對(duì)照組和觀察組各1例)，肝功能衰竭5例(對(duì)照組4例、觀察組1例)，膽漏2例(均為對(duì)照組)，胸腔積液6例(對(duì)照組4例、觀察組2例)，肺部感染2例(均為對(duì)照組)，切口感染4例(均為對(duì)照組)。在所有患者中，并發(fā)癥發(fā)生率最高的為胸腔積液，占全部并發(fā)癥的28.6%(6/21)。結(jié)果顯示, 2組間并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可以有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術(shù)的安全性。本組全部患者并發(fā)癥經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后均好轉(zhuǎn)，經(jīng)救治后無(wú)患者死亡。術(shù)后患者住院時(shí)間12～21 d, 平均12.6 d。所有患者引流時(shí)間均≤10 d(以48 h引流量≤120 mL為準(zhǔn))，平均引流時(shí)間7.9 d。全部患者均經(jīng)過(guò)有效隨訪0.5～2年, 25例患者(37.9%)死于心腦血管疾病、癌癥轉(zhuǎn)移外，其余患者均生存良好，并無(wú)手術(shù)并發(fā)癥危及生命的情況。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：護(hù)士要與患者積極溝通，調(diào)動(dòng)患者的積極心理因素。一般肝葉切除的患者，肝部均有較為嚴(yán)重的疾病，根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，老年患者居多，因此臨床上進(jìn)行肝葉切除術(shù)的老年患者由于疾病及自身原因，常有疑惑、悲觀、恐懼等情緒[2], 進(jìn)而可使患者產(chǎn)生厭世情緒、手術(shù)配合度不高，極大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。在此過(guò)程中，臨床護(hù)理的護(hù)士需要與患者積極溝通，維持患者的樂觀心態(tài)，樹立其戰(zhàn)勝病痛的決心，同時(shí)要對(duì)需要進(jìn)行的手術(shù)、配套的設(shè)備、醫(yī)療條件、手術(shù)室等醫(yī)療情況進(jìn)行詳細(xì)描述，并介紹該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及成功病例，使患者消除恐懼心理。

3.1.2 呼吸道準(zhǔn)備：對(duì)吸煙者應(yīng)指導(dǎo)并勸告其戒煙。教會(huì)患者做深呼吸和有效的咳嗽、咳痰、翻身、坐起的方法。講解這些活動(dòng)對(duì)減輕術(shù)后傷口疼痛、促進(jìn)肺擴(kuò)張、預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要意義。

3.1.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前設(shè)法增強(qiáng)患者的體質(zhì)，調(diào)整患者的自身機(jī)體狀態(tài)。長(zhǎng)期的肝部疾病常導(dǎo)致患者身體虛弱[5-6], 因此需要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)加以補(bǔ)充，以免由于身體過(guò)分虛弱導(dǎo)致患者愈后緩慢。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合考察和細(xì)致分析，諸如疾病史、藥物過(guò)敏情況等[7], 以保證手術(shù)最終順利進(jìn)行。完善的術(shù)前護(hù)理干預(yù)，是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵條件[8]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后出血的觀察及護(hù)理：臨床肝葉切除術(shù)中，術(shù)后出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是患者術(shù)后死亡的主要原因之一[9]。由于肝葉切除，肝功能極不穩(wěn)定，可引發(fā)肝區(qū)出血，其發(fā)生原因多為止血不利所致，如結(jié)扎線脫落、斷面止血不徹底、繼發(fā)性感染、患者凝血功能障礙等，均可導(dǎo)致患者術(shù)后出血。為了防止術(shù)后出血，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的體征予以密切觀察，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)有血壓、心率變化、心電圖波動(dòng)。同時(shí)，由于引流情況同患者的腹內(nèi)出血情況息息相關(guān)，因此還需要對(duì)引流液的顏色、流量、性狀進(jìn)行密切觀察。一般而言，患者術(shù)后每日引流量在200 mL左右，且隨著患者身體的康復(fù)，引流量會(huì)越來(lái)越少，顏色也會(huì)變淡[10]。若患者出現(xiàn)內(nèi)出血，則會(huì)有相應(yīng)體征變化，如面色、表情、意識(shí)等改變，一旦出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快，甚至休克的前兆，則應(yīng)警惕已經(jīng)發(fā)生出血，必須在第一時(shí)間內(nèi)開放靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、止血處理。臨床狀況嚴(yán)重時(shí)，則需要進(jìn)行手術(shù)處理。本研究中共出現(xiàn)2例術(shù)后出血，均是因?yàn)榛颊咔锌谟陷^差所致，與相應(yīng)護(hù)理的關(guān)系并不密切。

3.2.2 肝功能衰竭的觀察及護(hù)理：肝功能衰竭為肝葉切除患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，在本研究中共有5例患者出現(xiàn)了肝功能衰竭。由于肝葉大面積切除，且患者基礎(chǔ)病情較嚴(yán)重，臨床上肝功能衰竭常導(dǎo)致患者術(shù)后死亡。特別是患者肝硬化程度較高、切肝量較大的情況下，肝功能衰竭的發(fā)生率極高，因此需要在手術(shù)前后對(duì)患者病情及切肝量進(jìn)行全面評(píng)估，保證血氧濃度，防止肝細(xì)胞壞死。護(hù)理人員必須密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、黃疸程度及肝功能變化，一旦患者出現(xiàn)了黃疸等肝功能衰竭征兆，則應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)救治，降低患者血氨的濃度。另外，對(duì)于肝葉切除患者，需要降低各種肝損傷藥物的用量，防止加重肝臟的術(shù)后負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝功能。

3.2.3 膈下積液、胸腔積液的觀察及護(hù)理：由于術(shù)中引流管操作不當(dāng)，患者膈下會(huì)存留一定量的積液，而該積液引發(fā)的術(shù)后感染可引起多種并發(fā)癥發(fā)生，如肺炎等疾病。必須保證術(shù)后患者引流管的通暢， 一般要求將引流管的詳細(xì)情況標(biāo)注在標(biāo)簽上，避免受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常擠捏引流管，防止血液凝固及堵塞[11]。同時(shí)密切觀察引流液的性狀與量。另外需要注意患者的體溫及白細(xì)胞濃度變化，有無(wú)上腹部脹痛、呃逆、脈快等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)膈下積液時(shí)，需要協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺手術(shù)對(duì)積液進(jìn)行引流。當(dāng)患者肝功能較差，肝硬化的程度較高的時(shí)候，如果引流管安置不當(dāng)或過(guò)早拔出，會(huì)出現(xiàn)胸腔積液，與膈下積液并發(fā)癥的預(yù)防方式類似，需要保證患者術(shù)后引流管的通暢，且保證患者引流管流出液稀少時(shí)方協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行拔除操作。且，一旦出現(xiàn)積液，則需協(xié)助醫(yī)生對(duì)胸腔積液進(jìn)行穿刺等處理，降低各種感染的發(fā)生。

3.2.4 膽漏的觀察及護(hù)理：膽瘺的發(fā)生多同患者肝截面膽管結(jié)扎脫落相關(guān)，除了保證手術(shù)成功率外，還需要保證引流管的通暢，患者的血象、流出液中膽汁的濃度等參數(shù)為檢測(cè)的重中之重。一旦綠色膽汁的流出量過(guò)高，且患者腹痛加重、體溫升高，則可推測(cè)出現(xiàn)了膽瘺的病癥，要及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生，快速處理，以防病情進(jìn)一步惡化。

3.2.5 肺部感染的護(hù)理：肝葉切除手術(shù)后，必須協(xié)助患者排痰，將氣管內(nèi)的痰液拍出，以防止感染發(fā)生[12]。就文獻(xiàn)報(bào)道及本院臨床經(jīng)驗(yàn)而言，患者如合并吸煙，則極易造成肺部在開腹手術(shù)后發(fā)生肺部感染。由于開腹手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，因此患者臟器機(jī)能大幅下降，基于此，在患者進(jìn)行咳嗽排痰時(shí)，要保證患者采取正確的體位及排痰方法，一定要保證在完成排痰的過(guò)程中患者患處的安全。如果患者排痰感不強(qiáng)烈，則可以輕叩背部的形式暢通其呼吸道，將呼吸道內(nèi)的分泌物及痰液排出，以減少肺部感染[13]。責(zé)任護(hù)士對(duì)于患者的排痰情況必須極為重視，做到量化處理。一般要求護(hù)士每隔1 h查驗(yàn)患者的排痰情況，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排出痰液，如果患者呼吸道機(jī)能較差，則配合超聲霧化濕潤(rùn)呼吸道，一般可在霧化液內(nèi)添加慶大霉素等抗生素，降低肺部感染的發(fā)生率[14]。本院常采用生理鹽水配注射用鹽酸氨溴索、吸入用布地奈德混懸液等降低痰液的黏性，取得了良好的效果。由于保證了對(duì)呼吸道內(nèi)分泌物及痰液的控制，近年來(lái)臨床很少見到由于呼吸道不暢所導(dǎo)致的肺部感染。

[1] 石華冰, 盧清麗, 韓永君, 等.肝葉切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用診斷與治療雜志, 2006, 20(1): 77.

[2] 錢國(guó)英.肝葉切除患者圍術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2006, 15(18): 2571.

[3] 姜敏, 謝海英, 張紹庚, 等.手助腹腔鏡下肝部分切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理 15 例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2006, 22(3): 23.

[4] 羅海梅.肝葉切除手術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石患者的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 26(18): 7.

[5] 謝澤榮.超聲刀肝葉切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 26(z1): 79.

[6] 王麗媛, 李春梅.肝膽管結(jié)石手術(shù)患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志, 2010, 27(11): 841.

[7] 吳麗萍, 楊亞梅, 李惠玲, 等.肝葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 28(2): 184.

[8] 潘伍來(lái).肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2012, 25(14): 1771.

[9] 禹艷群, 劉江波.16例腹腔鏡肝葉切除術(shù)后出血的護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究, 2010, 27(3): 561.

[10]成志奇, 吳一飛.肝葉切除術(shù)后肺部感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)臨床研究, 2010, 27(5): 972.

[11]涂國(guó)霞, 李美濃, 陽(yáng)興, 等. 低中心靜脈壓聯(lián)合急性高容血液稀釋應(yīng)用于肝葉切除術(shù)中圍術(shù)期的護(hù)理配合[J].醫(yī)藥前沿, 2013, (15): 278.

[12]王延方, 宋葆云, 山慈明, 等. 無(wú)血切肝術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2001, 16(6): 477.

[13]朱素珍, 陳玲. 肝膽管結(jié)石手術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)[J].求醫(yī)問(wèn)藥: 學(xué)術(shù)版, 2012, 10(9): 128.

[14]白光蘭, 彭琳. 肝內(nèi)膽管結(jié)石病肝葉切除療效及圍術(shù)期護(hù)理分析[J].中外女性健康: 下半月, 2013, (3): 42.