血管超聲聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)與盲穿置入PICC應(yīng)用于高齡AD患者的效果比較

翟懷香, 付小偉

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 連云港, 222000)

阿爾茲海默癥(AD)又稱老年癡呆癥，患者對事物認(rèn)知能力差，同時伴有行為異常，因此對穿刺等侵入性疼痛操作不配合。此外，高齡AD患者血管彈性差，皮膚松弛，行PICC置入有一定難度。PICC是經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管由上肢的貴要靜脈、頭靜脈置入，導(dǎo)管末端到達上腔靜脈。上腔靜脈的直徑20～30 mm, 血流量達到2 000～2 500 mL/min, 因而在輸入高滲性溶液或刺激性藥物時可被高流量的血液迅速稀釋和播散，能避免靜脈炎、組織壞死[1], 血管超聲(US)能清晰顯示血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、內(nèi)膜光滑度及血管曲直[2]。改良塞丁格技術(shù)(MST)是經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法，應(yīng)用US配合MST時，穿刺點局麻后，從導(dǎo)針架置入穿刺針，見回血后，從針頭送入導(dǎo)絲15～20 cm, 隨后保留導(dǎo)絲拔出針頭，按壓片刻止血后，將MST套件(擴張器和插管鞘)沿導(dǎo)絲送入，必要時可皮膚切開擴大穿刺部位以便送入擴張器，送入成功后，拔出導(dǎo)絲及擴張器保留插管鞘，通過插管鞘置入PICC到預(yù)測量的長度。運用US引導(dǎo)配合MST置入PICC在中國已有較多研究[3-4], 本研究旨在探討高齡AD患者應(yīng)用US引導(dǎo)配合MST技術(shù)行PICC留置與盲穿留置PICC在1次置管成功率、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率方面是否存在差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2011年4月—2012年12月運用US引導(dǎo)配合MST置入PICC穿刺置管的高齡AD患者60例，將其隨機分為US引導(dǎo)組和盲穿組。US引導(dǎo)組共30例，男19例，女11例，平均年齡(84.7±7.3)歲，其中高血壓患者9例，2型糖尿病患者11例，肺部感染患者10例；盲穿組共30例，男17例，女13例，平均年齡(84.6±7.0)歲，其中高血壓患者13例，2型糖尿病患者11例，肺部感染患者6例。2組患者年齡、性別等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有入選患者置入PICC前均完善血常規(guī)、血凝常規(guī)等檢查，排除凝血功能障礙和感染，簽署知情同意書后由專業(yè)護士床邊操作。2組患者置管成功后，靜脈滴注活血化瘀類、脂肪乳、人血白蛋白等。抽血采用該管道時，嚴(yán)格按照美國INS操作流程，導(dǎo)管維護均遵美國INS標(biāo)準(zhǔn)[5]。US引導(dǎo)配合MST組：儀器為美國巴德公司視銳5血管超聲儀；材料有超聲專用導(dǎo)針架、美國巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(規(guī)格4Fr)、MST套件、本院自制PICC穿刺包。置管前，患者取平臥位，借助血管超聲儀對靶血管進行穿刺前評估，了解血管大致走向、位置、深度和直徑。穿刺點局麻后，從導(dǎo)針架置入穿刺針，見回血后，從針頭送入導(dǎo)絲15～20 cm，隨后保留導(dǎo)絲拔出針頭，按壓片刻止血后，將MST套件(擴張器和插管鞘)沿導(dǎo)絲送入，必要時可皮膚切開擴大穿刺部位以便送入擴張器，送入成功后，拔出導(dǎo)絲及擴張器保留插管鞘，通過插管鞘置入PICC到預(yù)測量的長度。超聲探頭探測頸內(nèi)靜脈，以確認(rèn)導(dǎo)管未異位至頸內(nèi)靜脈，最后連接延長管及肝素帽，穿刺點應(yīng)用方紗布按壓穿刺點，覆蓋3M貼膜固定導(dǎo)管。流程嚴(yán)格按照美國INS操作規(guī)范[5]。盲穿組：材料為美國巴德Groshing4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管、本院自制PICC穿刺包。取平臥位，打開PICC包，預(yù)沖14 G穿刺針，扎止血帶后，直接穿刺血管，見回血后，退出針芯，送入PICC導(dǎo)管至預(yù)測刻度。流程嚴(yán)格按照美國INS操作規(guī)范[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組1次置管成功率、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率。留置期間并發(fā)癥: ① 靜脈炎，采用美國INS標(biāo)準(zhǔn)[5]; ② 穿刺點滲血或出血; ③ 相關(guān)性感染：穿刺點或周圍皮膚紅、腫、疼痛或膿性分泌物; ④ 導(dǎo)管堵塞：無法回抽或注入藥液; ⑤ 導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管體外長度增加，導(dǎo)管末端不足以達到上腔靜脈。

2 結(jié) 果

① 導(dǎo)管留置時間: US和MST組18例因需重新置管拔管，1例因穿刺點感染于第245天拔管，1例導(dǎo)管脫出于第306天拔管，2例因出院結(jié)束治療分別于第215天和第235天拔管，8例帶管繼續(xù)治療；盲穿組3例因?qū)Ч艽┐厅c感染分別于第46天、120天、143天拔管，2例因?qū)Ч芏氯诘?09天、123天拔管，4例因?qū)Ч苊摮鲇诘?5天、102天、134天、138天拔管，6例因Ⅲ度靜脈炎于第101天、123天、135天、212天、232天、249天拔管，4例需重新置管拔管，1例繼續(xù)使用。2組導(dǎo)管留置時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); ② 1次置管成功率：US和MST組為96.7%, 其中6例由頭靜脈置入，1例1次置管失敗，1次置管成功率83.3%, 24例貴要靜脈置入, 1次置管成功率100%。盲穿組1次置管成功率為53.3%, 由頭靜脈入路8例, 1次置管成功2例，成功率25%, 貴要靜脈入路22例, 1次置管成功14例, 1次置管成功率63.6%, 2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); ③ 并發(fā)癥發(fā)生率：US和MST組1例感染，1例脫出，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%; 盲穿組有6例置管后發(fā)生靜脈炎, 2例導(dǎo)管堵塞，3例局部皮膚紅腫、散在膿點拔管，4例導(dǎo)管脫出，并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%, 2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

高齡AD患者基礎(chǔ)血管條件較差，自身無配合操作及保護導(dǎo)管的意識，故對?？谱o士來說，尋求一種最適合該類患者的置管方式以減少置管并發(fā)癥、提高置管成功率、提高患者舒適度、降低導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率的需要更迫切。PICC在中國已有較多研究，在預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥[6]、應(yīng)用血管超聲配合塞丁格技術(shù)的應(yīng)用[7]、導(dǎo)管異位的預(yù)防和處理[8-9]等方面均積累了一定的經(jīng)驗。PICC以其床邊可操作、使用期限長的優(yōu)點，較CVC[10]使用有明顯優(yōu)勢，已在臨床廣泛使用。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用US配合MST置管成功率96.7%, 與報道的100%[11]有差異。原因分析: 30例US和MST置入組高齡AD患者中，由頭靜脈入路置入導(dǎo)管的6例患者中，置管結(jié)束后, X片顯示有1例患者導(dǎo)管末端異位致留置失敗，成功率83.3%, 貴要靜脈入路置入成功率100%, 提示不同入路置入成功率存在差異(P<0.05), 表明US引導(dǎo)和MST置入PICC時，應(yīng)盡量選擇使用貴要靜脈。盲穿組總成功率為53.3%, 與報道的92.5%[12]有很大差距，這與AD患者認(rèn)知差、不配合操作、扭動肢體有關(guān)。在1次置管成功率方面，盲穿組與US引導(dǎo)下配合MST置入組差異顯著(P<0.05), 對于高齡AD患者，宜盡量應(yīng)用US和MST選取貴要靜脈置入PICC[7]。資料顯示，貴要靜脈位置深，管徑粗，路徑直，靜脈瓣少[13], 在超聲的協(xié)助下能看到患者的頭靜脈的直徑是越來越細(xì)，而貴要靜脈的直徑是越來越粗，亦能清楚區(qū)分動、靜脈[14]。US引導(dǎo)配合MST穿刺時，應(yīng)用的穿刺針為20 G, 穿刺前使用0.5%利多卡因局部麻醉，使得置入過程舒適度高，患者全部配合操作, 30例患者均全部順利完成操作。

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