1例老年房顫合并左上肢動脈栓塞患者的護(hù)理體會

汪文妮, 張艷艷, 劉 菊, 李 瑩

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 干部心內(nèi)科, 江蘇 南京, 210002)

心房顫動(房顫)是心血管患者較為常見的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長呈增高趨勢。房顫可以減少心排血量，加重心肌缺血，惡化心功能，造成血栓[1]，最常見于體循環(huán)，如腦栓塞、肢體動脈栓塞，其中房顫患者75%并發(fā)腦栓塞，而在肢體動脈栓塞中，上肢栓塞遠(yuǎn)比下肢栓塞少見，同時上肢動脈栓塞的發(fā)病年齡較下肢動脈栓塞大[2]?，F(xiàn)將本病區(qū)收治的1例老年房顫合并左上肢動脈栓塞患者的護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，84歲，主訴“反復(fù)胸悶、心慌11年，左上肢麻木半天”，于2014年2月22日入院。急診CTA示：左上肢動脈栓塞。外科會診后考慮患者年齡高，合并疾病多，不建議行手術(shù)治療，收入本科。入院診斷為：左上肢動脈栓塞；冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)；陣發(fā)性房顫；高血壓病(3級，極高危組)；2型糖尿病。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/ min，血壓(右側(cè)肢體)130/70 mmHg，脈氧：左側(cè)患肢末梢90%、右側(cè)患肢末梢99%。左上肢脈搏不能觸及，皮溫較右上肢低，手指活動遲緩、幅度減小，有麻木感，無明顯疼痛。心電圖示：竇性心律，T波改變；凝血功能提示：抗凝血酶Ⅲ79.1%↓; 血生化示：白介素-6 15.95 ng/L↑, 肌紅蛋白79.9 ng/mL↑, 腦利鈉肽前體376.9 pmol/L↑，肌鈣蛋白T 0.033 ng/mL↑; 行左上肢血管、動脈彩色多普勒檢查顯示：左上肢肱動脈遠(yuǎn)心段及橈動脈近心段血栓形成，左上肢橈動脈遠(yuǎn)心段血流淤滯，左上肢靜脈彩色多普勒檢查未見異常。給予低分子肝素鈣抗凝、低分子右旋糖酐擴(kuò)容、瑞舒伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊、前列地爾改善微循環(huán)等治療。于入院后第2日主訴胸悶、心慌。心電圖示：心房纖顫，心率97 次/min，給予硝酸甘油片0.5 mg舌下含服，房顫30 min后自主轉(zhuǎn)復(fù)。于2月24日行尿激酶溶栓，罌粟堿改善微循環(huán)治療后，患肢即有微弱的動脈搏動，末梢脈氧為93%～97%。3月7日復(fù)查左上肢動脈B超示：左上肢橈動脈中上段內(nèi)血栓形成，給予華法林抗凝、前列地爾改善微循環(huán)治療。于3月10日查INR值為1.26、抗凝血酶Ⅲ87.9%，繼續(xù)行華法林治療。3月17日復(fù)查左上肢動脈B超示：左上肢動脈彩色多普勒檢查未見異常。后患者于3月19日出院。

2 護(hù) 理

2.1 肢體動脈缺血的觀察及護(hù)理

2.1.1 5P征的觀察：密切觀察患肢肱動脈及橈動脈搏動情況，皮膚溫度、顏色，手指活動度、脈氧情況及患者主訴(包括疼痛、患肢感覺)，遠(yuǎn)端橈動脈恢復(fù)搏動為溶栓成功的指標(biāo)。各班定時觀察，每班認(rèn)真交接，記錄于危重護(hù)理記錄單。

2.1.2 患肢的護(hù)理：根據(jù)Balas[3]肢體栓塞分期，該老年患者屬于Ⅰ期：遠(yuǎn)端動脈搏動消失、肢體疼痛、皮膚蒼白、皮膚溫度降低，但該患者已84歲高齡，心功能Ⅲ級，且基礎(chǔ)疾病多，要特別重視對患肢的護(hù)理。在使用溶栓藥物之前，囑患者取半臥位或抬高床頭，多臥床休息，患肢低于心臟平面15°并制動，防止體位性缺血及栓子逆流；溶栓之后，囑患者抬高患肢，以利于血液回流，預(yù)防患肢腫脹[4]。囑患者禁用冷熱敷，因熱敷可使組織代謝增高加重缺氧，且栓塞后患肢感覺受損，易造成皮膚灼傷；冷敷能引起血管收縮加重缺氧，且不利于解除痙攣和建立側(cè)支循環(huán)。因此宜采用柔軟、舒適的毛巾、棉毯等物品輕微包裹進(jìn)行保暖[5]。

2.2 預(yù)見性護(hù)理

近年國外研究[6]表明, CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可較準(zhǔn)確評估房顫患者的腦卒中風(fēng)險，國內(nèi)亦有研究[7]表明, CHA2DS2-VASc評分法可以更好地評估非瓣膜病性房顫患者繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險，可幫助臨床危險分層處理和指定個體化治療。根據(jù)此評分，本患者有左心功能不全，年齡84歲，有高血壓病、糖尿病、血栓栓塞病史，總評分為7分，屬于高?；颊?。因此醫(yī)囑給予口服華法林，皮下注射低分子肝素鈣治療。在護(hù)理過程中要觀察患者意識狀態(tài)、其他肢體活動度、有無低氧血癥、呼吸困難、腹痛等，防止其他部位的栓塞，如腦栓塞、下肢動脈栓塞、肺栓塞、腸系膜動脈栓塞等。

2.3 抗凝及溶栓治療的護(hù)理

2.3.1 用藥前的評估：在臨床上，是否抗凝需要對患者進(jìn)行血栓風(fēng)險的個體化評估[8]。應(yīng)用HAS-BLED出血危險評分，根據(jù)患者出血風(fēng)險制定抗凝強(qiáng)度的華法林個體化抗凝方案是指導(dǎo)高齡房顫患者抗凝治療的有效措施[9]。另外低分子肝素有較強(qiáng)的抗血栓作用，且副作用低，并能促進(jìn)血液流動，概述血液黏稠度，對血小板數(shù)量和功能影響較弱，臨床應(yīng)用時無需實驗室連續(xù)監(jiān)測，可廣泛應(yīng)用于臨床[10-11]。本患者有高血壓，年齡84歲，應(yīng)用抗血小板藥物，總評分為3分，屬于高?；颊?。因此用藥前每個護(hù)士掌握抗凝、溶栓藥物的用藥劑量、不良反應(yīng)及配伍禁忌，向患者及家屬講解抗凝、溶栓藥物的作用，不良反應(yīng)及注意事項，取得患者及家屬的配合；對患者進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理評估，包括生活習(xí)慣、飲食運(yùn)動、血管情況等，全面掌握患者病情，減少因外在因素導(dǎo)致用藥過程中出現(xiàn)的出血。

2.3.2 觀察出血的傾向：長期應(yīng)用抗凝藥物容易并發(fā)顱內(nèi)出血，造成顱內(nèi)壓增高[12]。因此在護(hù)理過程中必須遵醫(yī)囑按時給予抗凝治療，用藥過程中觀察口腔黏膜、牙齦有無出血，有無咯血，全身皮膚是否有出血點(diǎn)，大小便顏色是否正常，活動后有無關(guān)節(jié)出血等，做好凝血時間化驗，觀察結(jié)果并準(zhǔn)確記錄，有變化及時向醫(yī)生匯報，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予溶栓治療，給藥前留置外周靜脈套管針，避免反復(fù)穿刺血管，并采用改良式留置針固定方法[13]進(jìn)行有效固定，用藥過程中特別關(guān)注靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血及出現(xiàn)血腫，拔針后靜脈穿刺部位壓迫順血管走行方向加大力量并將按壓時間延長至10 min。

2.4 一般護(hù)理

2.4.1 監(jiān)測生命體征：相關(guān)研究[14]證實，心房顫動發(fā)生腦出血的可能性是未發(fā)生心房顫動的18倍。因此，必須給予患者接床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、脈氧等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常體征及時通知醫(yī)生。另外關(guān)注患者第5大生命體征“疼痛”的觀察，雖然患者入院時未有明顯的疼痛，但考慮患者高齡，疼痛反應(yīng)不敏感，因此護(hù)理過程中要更加重視這一問題。

2.4.2 原發(fā)病的觀察與護(hù)理：該老年患者入院第3天即有陣發(fā)性房顫發(fā)作，另有不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病，2型糖尿病，所以要重視對其基礎(chǔ)疾病及其并發(fā)癥的護(hù)理，注意控制輸液速度，防止急性左心衰的發(fā)生。注意防止感染，避免誘發(fā)及加重房顫。更要注意飲食調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)血糖紊亂。

2.5 心理護(hù)理

房顫栓塞致殘率高、病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，該患者為老年軍人干部，對自己本身疾病很了解，且多次入住本科，對醫(yī)務(wù)人員很熟悉，有關(guān)于疾病方面的知識都會找醫(yī)護(hù)人員詢問清楚。據(jù)家人介紹自患者出現(xiàn)癥狀時，即有焦慮情緒，確診后更加緊張、恐懼，護(hù)士有針對性地進(jìn)行了心理干預(yù)，首先詳細(xì)介紹了疾病的原因、轉(zhuǎn)歸及結(jié)果，然后對于疾病的治療方法進(jìn)行了著重解釋，并且向患者家屬講解了注意事項，幫助患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，經(jīng)過2～3 d的解釋干預(yù)，患者自己對病情的認(rèn)識及治療也有了一定程度的認(rèn)識，表示配合治療與護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 飲食護(hù)理

由于患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，受冠心病及糖尿病的飲食原則的考慮，用抗凝、溶栓藥物期間注意食物要清淡、易消化、富含維生素及高纖維素，保持大便通暢，避免因便秘造成的心血管意外事件，也應(yīng)避免食用硬質(zhì)食物造成口腔黏膜出血等。告知患者少食富含維生素K的食物，如酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜等，因為維生素K主要來自植物中的綠葉醌，綠葉醌能通過華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林藥效的抗凝作用[15]。

2.7 出院指導(dǎo)

2.7.1 教會患者病情自我監(jiān)測：告知患者日?；顒又谐霈F(xiàn)乏力、言語不清、呼吸困難、腹痛等及時就醫(yī)，防止其他部位的栓塞，如下肢動脈栓塞、腦栓塞、肺栓塞、腸系膜動脈栓塞等。囑患者注意休息，積極治療房顫、高血壓、糖尿病等原發(fā)病，改變不良的生活習(xí)慣，注意防止感染等加重房顫及心衰的誘因。

2.7.2 華法林用藥護(hù)理：向患者詳細(xì)介紹華法林的藥物作用及副作用，并囑患者按醫(yī)囑口服。教會患者識別自發(fā)出血現(xiàn)象，如口腔黏膜及牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)/淤斑、痰中帶血、黑便/血便等；指導(dǎo)患者定期復(fù)診，每月抽血化驗，監(jiān)測凝血酶原時間(PT)/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，有指標(biāo)變化時及時就醫(yī)。在飲食方面也做了進(jìn)一步指導(dǎo)。

3 小 結(jié)

3.1 做好全面評估，密切觀察病情變化

房顫發(fā)生上肢動脈栓塞者比較少見，雖然發(fā)病率低，但其可以導(dǎo)致手臂和手指的壞死，嚴(yán)重危及生命[16]。因此，充分認(rèn)識此病，及時有效診斷、治療，配合精心護(hù)理，對提高療效和預(yù)防肢體缺血、壞死所致的功能喪失、截肢等嚴(yán)重后果有重要意義，本病例中高齡老年患者病情復(fù)雜，有嚴(yán)重的心血管疾病，且基礎(chǔ)疾病多，不能耐受手術(shù)治療，采用積極的溶栓、抗凝藥物治療后，仍取得較好的療效。在護(hù)理過程中護(hù)理人員需全面評估患者情況，包括原發(fā)病的觀察、抗凝及溶栓用藥前評估、觀察有無出血傾向等。密切觀察患肢的“5P征”，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，關(guān)注患者主訴，預(yù)防其他部位栓塞，同時為及時治療保駕護(hù)航，提高治愈率，降低肢體致殘率及病死率。

3.2 CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分向臨床推廣應(yīng)用

CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可以更好地評估非瓣膜病性房顫患者繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險，可幫助臨床危險分層處理和制定個體化治療，HAS-BLED評分系統(tǒng)是房顫患者進(jìn)行抗凝治療出血評估最簡便可靠的工具，這2個評分系統(tǒng)?？菩苑浅?qiáng)，在醫(yī)生及?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下，全科護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，并向護(hù)理部上報在?？圃u估內(nèi)容中加入此項，為今后心房纖顫患者做好預(yù)見性護(hù)理打下基礎(chǔ)。

3.3 血壓監(jiān)測不到位

該患者在入院時未監(jiān)測患肢血壓，缺少客觀的觀察指標(biāo)。針對這個問題，全科予以了討論，決定制定肢體動脈栓塞患者入院檢查規(guī)范及護(hù)理措施，重點(diǎn)是加入肢體末梢脈氧及四肢血壓的監(jiān)測，以便日常護(hù)理中客觀指標(biāo)的觀察。

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