不同定位方法對極低出生體質(zhì)量兒PICC導(dǎo)管置管的影響

馬月蘭, 周 景, 沈 婷, 劉永戍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 蘇州, 215002)

極低出生體質(zhì)量兒(VLBW)是指出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒，其中出生體質(zhì)量<1 000 g稱為超低出生體質(zhì)量兒(ELBW)。VLBW患兒由于發(fā)育未成熟，易引發(fā)神經(jīng)、呼吸、血液等一系列臨床問題，經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能夠?yàn)閂LBW患兒建立了可靠的靜脈通路[1]。美國靜脈輸液協(xié)會(INS)《輸液護(hù)理操作指南(2011版)》[2]中明確指出，中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)終止于中心靜脈如上腔靜脈或下腔靜脈，但臨床置管時(shí)并不能保證導(dǎo)管尖端每次均能達(dá)到預(yù)期的位置。通常，確定尖端位置可靠的方法是置管固定后行X線攝片，但由于VLBW患兒各器官功能發(fā)育不成熟，過多的移動(dòng)及X線檢查導(dǎo)致射線損傷，均可能對患兒產(chǎn)生不利影響[3]。另一方面，超聲定位引導(dǎo)下行深部靜脈穿刺置管被認(rèn)為能夠提高穿刺成功率[4]，因此，本研究采用超聲定位輔助確定VLBW患兒PICC導(dǎo)管尖端位置，探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1—12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院新生兒科出生的極低出生體質(zhì)量兒89例，患兒均需PICC置管。根據(jù)置管定位方法的不同，分為觀察組41例，行超聲輔助定位，其中男19例，女22例；胎齡(30.5±1.9)周，出生體質(zhì)量(1 273.5±120.1) g, 1 min 阿氏(Apgar)評分(7.2±1.9)分；置管穿刺部位：上肢貴要靜脈17例，正中靜脈8例，腋靜脈1例；下肢大隱靜脈13例，股靜脈2例。穿刺時(shí)間為出生后2～10 d。對照組48例，行床邊X片攝影輔助定位，其中男22例，女26例；胎齡(30.6±2.0)周，出生體質(zhì)量(1 284.5±126.2) g, 1 min Apgar評分(7.1±2.4)分；置管穿刺部位：上肢貴要靜脈19例，正中靜脈10例，腋靜脈2例，頭部顳淺靜脈1例，下肢大隱靜脈16例；穿刺時(shí)間為出生后2～7 d。2組患兒性別、出生體質(zhì)量、胎齡等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 材料和儀器：采用美國BD公司生產(chǎn)的1.9 Fr規(guī)格PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管固定采用3M 1614型透明敷貼；超聲儀采用意大利百盛醫(yī)療公司的Easote Mylab Fivexi型彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭型號PA023E，頻率為10 MHZ；床邊X線攝片機(jī)采用德國西門子的MOBILETT XP Digital。

1.2.2 操作方法：由具有新生兒PICC穿刺資質(zhì)的護(hù)士執(zhí)行置管操作，超聲定位由同一名醫(yī)師配合實(shí)施，床邊X線攝片由放射科專職技師完成。對照組實(shí)施穿刺時(shí)，導(dǎo)管送到預(yù)測量長度后退出導(dǎo)引鞘，止血并固定，由放射科技師行床邊X線攝片以定位。觀察組實(shí)施穿刺時(shí)，導(dǎo)管送到預(yù)測量長度，暫不退出導(dǎo)引鞘，由醫(yī)師配合行超聲檢查。超聲圖像顯示，上腔靜脈或下腔靜脈右心房入口見到一白色高亮影，操作護(hù)士推注1 mL生理鹽水，超聲圖像上可見不同于正常血流的漩渦出現(xiàn)，確定導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜脈右心房開口處1～2 cm，退出導(dǎo)引鞘，止血并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察2組的置管一次成功率、導(dǎo)管異位率、導(dǎo)管再次固定率及定位操作時(shí)間。其中床邊X線攝片定位操作時(shí)間：從將影像板放置于患兒身體下方開始至撤除影像板安置好患兒體位讀取圖像，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置為止；超聲定位的操作時(shí)間：從耦合劑涂抹于超聲探頭開始至讀取超聲圖像確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置并測量至右心房入口距離為止。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒置管相關(guān)指標(biāo)比較

置管一次成功率和導(dǎo)管異位率方面，對照組分別為81.25%(39/48)和18.75%(9/48), 觀察組分別為95.12%(39/41)和4.88%(2/41)，觀察組患兒置管一次成功率顯著高于對照組，置管異位率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組患兒導(dǎo)管尖端定位操作時(shí)間的比較

對照組組導(dǎo)管尖端定位操作時(shí)間7～16 min, 平均(9.31±2.07) min, 觀察組操作時(shí)間2～5 min, 平均(2.98±0.91) min, 2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 2組置管不良反應(yīng)比較

觀察組4例患兒出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，高于對照組的2例，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，觀察組4例機(jī)械性靜脈炎患者中，2例為退出導(dǎo)管重新送管患兒。

3 討 論

治療極低出生體質(zhì)量兒時(shí)常需要應(yīng)用高滲性液體和對血管刺激性較大的藥物，一般的外周靜脈輸液方法較難實(shí)現(xiàn)，且反復(fù)靜脈穿刺易破壞外周靜脈，導(dǎo)致患兒發(fā)生低氧血癥、顱內(nèi)壓改變及低血糖[5]。PICC置管能為VLBW患兒提供長期穩(wěn)定的靜脈輸液途徑。正確的導(dǎo)管尖端位置是保證PICC完成治療的條件之一，而在置管操作中確定導(dǎo)管尖端位置是整個(gè)操作的重要環(huán)節(jié)。劉紅梅等[6]根據(jù)心內(nèi)心電圖P波變化來判斷PICC導(dǎo)管尖端位置，但對于VLBW患兒，較小的誤差也可導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置的改變。另外，X線攝片不能顯示血管，只能根據(jù)靜脈的解剖定位及骨骼標(biāo)識來判斷導(dǎo)管是否異位[7], 但小兒血管仍處在發(fā)育階段，解剖標(biāo)志異于正常成年人，難以正確定位。目前，PICC置管結(jié)合超聲技術(shù)以運(yùn)用于臨床工作中[8-9]。利用PICC導(dǎo)管可在靜脈內(nèi)顯影的特點(diǎn)，超聲多普勒可以清晰辨別血管的結(jié)構(gòu)，且圖像呈動(dòng)態(tài)顯影過程[10]，因此在置管操作中利用超聲定位的方法可及時(shí)調(diào)整肢體的外展角度并觀察導(dǎo)管尖端在上下腔靜脈的位置，定位更為及時(shí)準(zhǔn)確。

通常，PICC導(dǎo)管末端是否位于上腔靜脈中下段，是衡量新生兒PICC導(dǎo)管在位或異位的標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究中，對照組有9例患兒于X線攝片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，其中4例導(dǎo)管過深，重新外測量建立無菌區(qū)后退出過深的導(dǎo)管；2例異位至同側(cè)鎖骨下靜脈，2例異位至對側(cè)鎖骨下靜脈，1例異位于腋靜脈，均重新建立無菌區(qū)，調(diào)整導(dǎo)管尖端位置后再行X線攝片。由于1例患兒導(dǎo)引鞘已經(jīng)拔出，二次送管發(fā)生困難，未能達(dá)到上腔靜脈，考慮患兒解剖結(jié)構(gòu)異位，被迫拔出導(dǎo)管重新更換置管部位。觀察組有2例患兒發(fā)生導(dǎo)管異位，其中1例導(dǎo)管過深，在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測下及時(shí)糾正異位導(dǎo)管[12]，至尖端位于上腔靜脈近右心房入口處1cm。1例患兒在上腔靜脈內(nèi)未見導(dǎo)管高亮影，超聲檢查頸內(nèi)靜脈可見一強(qiáng)回聲高亮影，推注生理鹽水，可見不同于正常血流的漩渦出現(xiàn)，并經(jīng)X線攝片證實(shí)導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，即退出導(dǎo)管，重新調(diào)整患兒頭部位置后送管，再次超聲定位確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確后固定導(dǎo)管。有研究[13]表明相對于成人，給患兒進(jìn)行PICC置管時(shí)操作者有更大的心理壓力。觀察組在置管過程中通過超聲實(shí)時(shí)顯影并監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管異位，且無需重新建立無菌區(qū)，也無需做導(dǎo)管二次固定，節(jié)省人力、物力，使操作流程優(yōu)化，置管一次成功率高于對照組。

新生兒發(fā)育要求綜合各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，以減少對患兒的不良刺激，而反復(fù)檢查操作，過多搬動(dòng)等不良刺激均可以誘導(dǎo)患兒產(chǎn)生不必要的應(yīng)激反應(yīng)。研究中，觀察組采用超聲確定PICC導(dǎo)管尖端位置，無創(chuàng)傷，操作簡便，導(dǎo)管尖端定位的操作時(shí)間較對照組顯著縮短(P<0.01)。同時(shí)，在置管過程中即完成尖端定位，既減少了搬動(dòng)患兒的次數(shù)，又避免患兒接受過多的放射線。此外，對照組有4例患兒(8.33%)出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，其中2例為退出導(dǎo)管重新送管患兒。有研究[14]表明，靜脈炎的發(fā)生與穿刺次數(shù)呈正相關(guān)，重新送管對血管內(nèi)膜有一定的刺激，導(dǎo)管多次進(jìn)出血管，即使操作者遵循了嚴(yán)格的無菌操作，也會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在極低出生體質(zhì)量兒PICC置管時(shí)采用超聲定位技術(shù)，可縮短操作時(shí)間，相對提高置管成功率，優(yōu)化操作流程，值得臨床應(yīng)用推廣。

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