論針刺量效關(guān)系

孟 智 宏

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸部，天津，300193）

論針刺量效關(guān)系

孟 智 宏

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸部，天津，300193）

針刺量是一個綜合范疇，針刺操作所致的針刺量應(yīng)包括進針方向、進針深度、具體施術(shù)手法的選擇、施術(shù)所持續(xù)的時間、留針時間的長短等因素。根據(jù)傳統(tǒng)針灸理論，不同的針刺量會對針灸的效果產(chǎn)生影響，大量現(xiàn)代研究也證明了針刺量效關(guān)系的存在，因此在針刺隨機對照研究中針刺量的選擇是否合適會影響試驗的結(jié)果。針刺量效關(guān)系的研究能夠提供解決此類問題的途徑，并提高針灸研究的可重復性和科學性，使針灸臨床和實驗研究更緊密的結(jié)合起來。

針刺量效關(guān)系；隨機對照試驗；針刺研究

針灸學是中醫(yī)學的重要組成部分，為人類的健康作出了巨大貢獻，而根據(jù)不同的病情，治療時選擇相符合的針刺量，是針刺取得療效的關(guān)鍵所在。古今醫(yī)家對此均有論述，而國際上對針刺量效的研究近年來也日益增多。

針刺量是一個綜合范疇，全面理解針刺操作所致的針刺量應(yīng)包括進針方向、進針深度、具體施術(shù)手法的選擇、施術(shù)所持續(xù)的時間、留針時間的長短，加之施針的指力、頻度不同，對疾病的治療和轉(zhuǎn)歸往往起著關(guān)鍵性的作用［1］。

1 針刺量效關(guān)系的歷史沿革

針灸學歷史悠久，古代經(jīng)典中歷代醫(yī)家均有對針刺量效關(guān)系的描述，并把選擇合適的針刺量作為針刺取效的一個重要方面，并由此產(chǎn)生了針刺量效關(guān)系的雛形。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，就已經(jīng)將針刺的深淺作為影響針刺效應(yīng)的關(guān)鍵因素，應(yīng)遵循一定的原則，否則可能有害無益，如《素問·刺要論篇》曰：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道。過之則內(nèi)傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內(nèi)動五臟，后生大病”。再如《素問·刺齊論》記載：“刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮……”。同時指出只有選擇合適的針刺深度，才能取得較好的療效。如《靈樞·九針十二原》曰：“故針陷脈則邪氣出，針中脈則濁氣出，針太深則邪氣反沉，病益”。《靈樞·官針》則進一步說明“疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰。病深針淺，病氣不瀉，反為大膿”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對針刺過程中留針時間的量也有較為詳細的論述，如《靈樞·經(jīng)水》所言：“足陽明刺深六分，留十呼。足太陽深五分，留七呼。足少陽深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深二分，留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者，皆無過二分，其留皆不過一呼”。指出針刺不同經(jīng)脈時，應(yīng)選擇相應(yīng)的留針時間。

至漢代，對針刺量的描述同樣屢見不鮮，如《武威漢代醫(yī)簡》載：“滿愈出針，寒氣在胃，……次刺膝下五寸分間，榮深三分，留針如炊一升米頃，出針，名曰三里。次刺項從上下十一椎俠椎兩刺榮深四分，留針百廿息，乃出針，名曰肺輸”。對針刺治療過程中的針刺深度和留針時間做了較為明確的定義。

晉代皇甫謐所著《針灸甲乙經(jīng)》中卷三對腧穴針刺深度一一作了闡述。如：“合谷……刺入三分”，“環(huán)跳……刺入一寸”。說明當時醫(yī)家對針刺深淺也有較為嚴格的量化規(guī)范。

明代楊繼洲在《針灸大成》中對針刺量的描述則更為具體。如《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問答》中的“補針之要法”中曰：“針手經(jīng)絡(luò)者，效春夏停二十四息，針足經(jīng)絡(luò)者，效秋冬停三十六息”。同時對針刺過程中手法不同所導致刺激量的差異做了詳細論述，有“平補平瀉”“大補大瀉”“針頭補瀉”等分類：“有平補平瀉，謂其陰陽不平而后平。陽下之曰補，陰上之曰瀉，但得內(nèi)外之氣調(diào)則已”；“有大補大瀉，惟其陰陽俱有盛衰，內(nèi)針于天地部內(nèi)，俱補俱瀉，必使經(jīng)氣內(nèi)外相通，上下相接，盛氣乃衰”；“搖而伸之，此乃先搖動針頭，待氣至，卻退一豆許，乃先深而后淺，自內(nèi)引外，瀉針之法也，故曰針頭補瀉”。

古代醫(yī)家也認識到，針刺時要獲得理想的療效，必須要達到一定的針刺量，否則療效可能不佳。這種到達針刺取效刺激量的標志被稱為“得氣”。竇漢卿在《標幽賦》云：“氣速至而速效，氣遲至而不治”。并經(jīng)典的闡述了氣至時醫(yī)者手下的感覺：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至，既至也，量寒熱而留疾。未至也，據(jù)虛實而候氣。氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮，氣未至也，如閑處幽堂之深邃”。

上述諸多經(jīng)典理論說明古代針灸學者對針刺過程中的量是非常重視的，只是古代中醫(yī)是以師傳或家族模式傳承，語言及示范性傳授多于文字和課本式傳播。加之古漢語與現(xiàn)代漢語的差異，對針刺量的描述過于籠統(tǒng)和模糊，并沒有達到科學化、規(guī)范化的要求。造成后世醫(yī)家在繼承和遵循中的困難，這就要求現(xiàn)代針灸研究者對經(jīng)典理論進行深入發(fā)掘，將針刺量的概念進一步的細化。

2 針刺量效關(guān)系的現(xiàn)代研究

根據(jù)傳統(tǒng)針灸學理論，合適的針刺量是針灸取效的關(guān)鍵因素。同一穴位應(yīng)用不同的刺激量，對臟腑經(jīng)絡(luò)生理狀態(tài)的改變不相同，產(chǎn)生的效應(yīng)也具有差異。近年來國內(nèi)和國際上均開展了大量研究探求針刺量效關(guān)系，為繼承和發(fā)展傳統(tǒng)理論尋找高級別的證據(jù)。

國內(nèi)研究多數(shù)聚焦于某一有效經(jīng)穴，應(yīng)用不同的針刺操作（如不同的針刺時間、針刺頻率、針刺方向等）產(chǎn)生相應(yīng)的針刺量并探討其所致的針刺效應(yīng)的差異。這種方法能清晰地指明針刺量效關(guān)系的相關(guān)形式并對其中可能的機制加以研究，同時對于臨床實踐具有重大指導意義。

楊沙等［2］采取大腦中動脈缺血模型（MCAO），隨機分為正常組、假手術(shù)組、模型組、非針刺組以及內(nèi)關(guān)短時間組（5 s）、中時間組（60 s）和長時間組（180 s）共7組，內(nèi)關(guān)穴3組針刺參數(shù)是固定1次s頻率分別應(yīng)用5s、60s、180 s的針刺時間，并每12 h針刺1次，持續(xù)6次。觀察大鼠動物神經(jīng)功能情況、缺血局部微循環(huán)血流量、腦組織梗死率和機制指標包括微循環(huán)血管輸入支、輸出支管徑，以及腦組織蘇木-伊紅HE染色的細胞形態(tài)學指標。模型組在造模成功即刻，后4組在造模后72 h觀察指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)3個組在效應(yīng)指標的改善上優(yōu)于模型組、非針刺組（P＜0.05），且對各項機制指標的改善，以中長時間較優(yōu)。這說明了針刺時間是影響針刺效應(yīng)的關(guān)鍵因素。

韓科等［3］應(yīng)用Wistar大鼠MCAO模型，按正交設(shè)計分九組并分別施以頻率1、2、3次s，時間5 s、60 s、180 s不同組合下的針刺干預(yù)內(nèi)關(guān)穴，以大鼠腦梗死率和微循環(huán)輸入支管徑為評價效應(yīng)指標。研究結(jié)果進一步顯示針刺的時間和頻率是針刺效應(yīng)影響因素，并得出針刺內(nèi)關(guān)穴的針刺頻率和時間存在最優(yōu)搭配方案為頻率3次s，針刺時間60 s。

上述動物實驗證明針刺不同經(jīng)穴產(chǎn)生最佳針刺效應(yīng)所需要的針刺量具有特異性，每個經(jīng)穴都不相同。同時也有臨床研究證明應(yīng)用不同針刺量治療疾病時所致效應(yīng)具有差異。

如李凌鑫等［4］應(yīng)用不同刺激量針刺合谷穴治療缺血性腦卒中后中樞性面癱，將50例患者依據(jù)針刺時間和針刺方向構(gòu)成的不同刺激量隨機分為合谷1、2、3、4組和對照組，每組10例。合谷1～4組采用不同刺激量針刺合谷穴，并加基礎(chǔ)治療；對照組除不針刺合谷穴外，其他治療同合谷針刺組，療程14d。比較各組House-Brackmann面神經(jīng)功能分級系統(tǒng)量表（H-B）、多倫多面神經(jīng)分級系統(tǒng)量表（TFGS）、面神經(jīng)麻痹程度分級量表（DFNP）和面部殘疾指數(shù)問卷表（FDI）評分及臨床療效。結(jié)果表明針刺合谷穴治療缺血性腦卒中后中樞性面癱臨床療效確切，并且采用逆經(jīng)脈方向斜刺、捻轉(zhuǎn)行針5s的針刺方案，臨床療效最佳。

何偉等［5］將48例頸性眩暈患者隨機分為30 min組（15例）、45 min組（15例）、60 min組（18例），觀察不同的針刺時間治療的臨床療效、療程的差異。3組治療前后比較表明針刺留針60 min治療頸性眩暈?zāi)苋〉帽容^理想的療效和最短的療程。

李學軍［6］等將120例功能性消化不良患者隨機分為弱刺激組、中刺激組和強刺激組各40例，分別在足三里、中脘、內(nèi)關(guān)三穴進行不同針刺強度的治療。2周為1個療程，治療4周后評價療效。結(jié)果顯示3組FD患者的臨床癥狀積分均較治療前明顯減少（P＜0.01），而與其他2組相比較，中刺激組治愈率及有效率顯著高于強、弱刺激組（P＜0.01），其上腹部疼痛、上腹部燒灼感、早飽感、餐后飽脹不適等癥狀積分有明顯降低（P＜0.05），且血清胃動素結(jié)論顯示3組血清胃動素均有不同程度提高。

近年來國際上對于針刺量和針刺效應(yīng)之間具有緊密聯(lián)系的認識也日益加深，針灸不僅僅是簡單針刺的觀念逐漸被接受。如2005年發(fā)表在雜志Pain上的評論［7］：“針灸是一種對機體進行刺激的技術(shù)，因此其刺激模式如強度，頻率，間隔的時間等可能會對療效有深刻影響”?！搬樉牟粌H僅是針刺，正如手術(shù)不僅僅是切開皮膚”。

大量研究結(jié)果也表明針刺操作因素的差異會對針刺效果產(chǎn)生影響。如果這些因素綜合起來，對針刺效應(yīng)的影響也許會更為顯著。

例如韓國慶熙大學的［8］一項研究調(diào)查了對健康志愿者分別行捻轉(zhuǎn)手法（With rotation），深針刺（Deep needling，2 cm）和淺針刺（Superficial needling，0.3 cm）時患者的針感和痛域變化。結(jié)果顯示，捻轉(zhuǎn)操作時針感和痛域的改變均最大，其次是深針刺和淺針刺，同時捻轉(zhuǎn)操作組顯示的痛域變化相對于深針刺和淺針刺組均有統(tǒng)計學意義，而深淺針刺組之間無統(tǒng)計學意義。因此得出結(jié)論針刺操作在針刺取效中發(fā)揮重要作用。

Li Xiaomei等［9］應(yīng)用不同的提插操作手法（即重插輕提和輕插重提）針刺足三里穴2 min并觀察微循環(huán)血液灌注變化。結(jié)果顯示兩針刺組微循環(huán)血液灌注均增加，但是重插輕提（Reinforcing）針刺組微循環(huán)血液灌注增加量明顯高于輕插重提（Reducing）針刺組。

Huang Tao等［10］應(yīng)用捻轉(zhuǎn)操作和提插操作分別對健康志愿者針刺足三里穴，結(jié)果顯示兩組間足三里穴區(qū)的微循環(huán)灌注有顯著差異，同時提插操作組所導致的針感要強于捻轉(zhuǎn)操作組，表明了兩種針刺操作方法的機制并不一樣，需要進一步研究。

動物實驗同樣顯示針刺操作所致的針刺量在針刺取效中具有重要作用。Kim等［11］將大鼠分為4組針刺足三里穴觀察針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，分別為不治療對照組（CON），針刺無手法操作組（AT），針刺捻轉(zhuǎn)操作組（TM）和針刺提插操作組（LM）。結(jié)果表明TM組和LM相對于AT組均具有更強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而TM組的鎮(zhèn)痛效應(yīng)又優(yōu)于LM組。

進一步的動物實驗［12］則顯示出針刺量不僅僅會影響針刺效應(yīng)，而且這種影響效應(yīng)具有劑量效應(yīng)關(guān)系，針刺效果和針刺操作具有密切相關(guān)性，如特定的針刺捻轉(zhuǎn)幅度和周期數(shù)相結(jié)合才能使小鼠皮下結(jié)締組織細胞的反應(yīng)最大化。

3 針刺量效關(guān)系對針灸研究的影響

為了證明針灸的效力，國內(nèi)外開展了大量的RCT（隨機對照試驗）進行研究，而高質(zhì)量的RCT和基于其的系統(tǒng)評價能為針灸的有效性提供最高級別的證據(jù)。

作為金標準，針灸的隨機對照試驗（RCT）具有一般RCT的共同潛在偏倚：如隨機化方法的正確性、隨機隱藏的實施、對照組的選擇、樣本量的大小等。但是由于針刺這種復雜干預(yù)的特殊性，又導致了針灸研究特有的一些潛在偏倚如：具有較強安慰劑效應(yīng)的假針灸［13］（有研究表明假針灸發(fā)揮的安慰劑效力要強于藥物研究中的假藥物）和針刺組的效力——至今被忽視的一個關(guān)鍵因素。

針刺操作所產(chǎn)生的針刺量是影響針刺組的效力的關(guān)鍵因素。針刺量的差異導致了不同的針刺效果，針灸研究的結(jié)果可由于針刺量的影響而產(chǎn)生偏倚。同時，針刺量如何具體規(guī)范化的界定及其在針刺研究中的合理運用也是目前針灸研究者們面臨的問題。由于針刺療法的特性，評價針刺效應(yīng)的研究比藥物干預(yù)的研究要復雜的多。臨床中所使用的針刺操作和研究中所采取的針刺操作經(jīng)常是有差異的，選擇適合患者病癥的針刺方式和刺激量一直是臨床針灸工作者的所重視的重要方面，但實驗條件下的手法操作卻往往容易被研究者所忽視［14］，影響了臨床和實驗研究的關(guān)聯(lián)性。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是臨床醫(yī)師的針刺操作的變化是微妙的，不容易進行詳細定義和量化，因此臨床研究和動物實驗都可能會產(chǎn)生潛在的偏倚。

到目前為止，針刺的操作細節(jié)在試驗方法中被客觀量化報道的依然很少［15］，無法確定其研究中所采用的針刺量，導致了針刺研究的相互比較和重復的可能性較低。

因此在采取嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計、最小化安慰劑效應(yīng)的同時應(yīng)用合適的針刺量充分發(fā)揮針刺組的效力。將使針刺研究中針刺組和安慰針（假針灸）組的差異更加明顯，這有助于解決針刺RCT研究結(jié)果自相矛盾的問題，并促進針灸研究的發(fā)展。

4 針刺量效關(guān)系規(guī)范化的探索

對針刺操作量化和規(guī)范化、明確針刺量效關(guān)系將是解決針灸研究中因針刺操作差異而導致結(jié)果偏倚的方法。針灸作為物理刺激療法，必然要涉及治療劑量的問題，施術(shù)者或據(jù)師承之法，或憑有限的經(jīng)驗來確定針刺的量，欠規(guī)范操作，往往帶有片面性和盲目性，后學者難以掌握，因此在針灸臨床和實驗研究中難以合理運用。對于針刺量規(guī)范化的問題，國內(nèi)外也進行了大量的探索。

國外一些研究人員試圖對針刺進行定量的規(guī)范化研究，以此來提高針刺實驗的科學性和可重復性，如Robert T davis等［15］設(shè)計了一種新的針刺儀器用于代替人工操作，可以控制針刺的頻率、捻轉(zhuǎn)、提插等操作的量。

國內(nèi)對于針刺量化的研究則開展的更早也更為全面，早在上個世紀石學敏院士即在對古醫(yī)籍深入研究的基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代科學手段，率先提出了“針刺手法量學”理論［16］。

針灸治療疾病的最終目的是取得最佳療效，而針刺手法量學的核心是研究針刺治療某種疾病的最佳方法和最佳針刺參數(shù)。

針刺手法量學自提出以來，對針灸治療顯效的十余種疾病開展了大量相關(guān)研究，探討同一穴位針刺方向、深度、施術(shù)與對應(yīng)癥的關(guān)系，包括處方、腧穴定位、針刺方向與深度、選擇手法與施術(shù)時間、針刺間隔時間等參數(shù)詳細記錄和驗證，通過積累數(shù)據(jù)進行分析和對比研究，研究結(jié)果均證明針刺操作對臨床療效具有直接影響，不同的針刺手法操作可形成不同的刺激量，產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)，如果不能正確掌握適度的刺激量，就很難達到預(yù)期的治療效果［1］。

近年來，又開展了973課題“針刺手法的量效關(guān)系及生物學機制”對針刺量效關(guān)系進行深入研究，此課題以針灸優(yōu)勢病種為載體，選擇臨床已經(jīng)證明有效的成熟治療模式（包括明確量化的操作規(guī)范、有效經(jīng)穴）探討不同針刺量對針刺療效的影響及其內(nèi)在機制。

課題證明：1）針刺量效關(guān)系存在，并有能使得針刺效應(yīng)最大化的最佳針刺手法組合。2）影響針刺量效關(guān)系的關(guān)鍵因素是交互作用，提示了復雜手法組合對針刺療效具有重要意義。3）進一步證明針刺量的選擇會影響針刺研究的結(jié)果。

經(jīng)過多年研究，如今針刺手法量學廣泛地應(yīng)用于中風病、冠心病、無脈癥、支氣管哮喘等多種疾病的治療之中，這種對針刺治療由定性觀到定量觀的質(zhì)的飛躍填補了針灸學發(fā)展史上的空白，使針灸臨床研究跨入實驗醫(yī)學的大門，提高了針灸臨床的總結(jié)、科研、推廣、傳播的能力。

同時，針刺手法量學的概念已經(jīng)演變成為一個包括針刺時間、頻率、方向、力度、幅度、深度等眾多因素在內(nèi)的綜合范疇［17］，針刺手法量學的引入使得針灸研究的可重復性和科學性大大提高，形成與國際學術(shù)交流的共同語言，進一步促進針灸在世界范圍內(nèi)的傳播與發(fā)展。

5 問題與展望

1）針刺操作量學標準化是針灸治療學走向劑量化、規(guī)范化、標準化、科學化的必經(jīng)之路，值得深入研究。但它是一項浩瀚而艱難的工程，需要眾多學者，甚至幾代學者共同努力才能完成［1］。

2）有研究［18］對近30年研究針刺量效作用關(guān)系的文獻進行了分析。發(fā)現(xiàn)不同針刺手法在效應(yīng)指標上確實存在差異，有的表現(xiàn)為效應(yīng)程度的差異，有的則表現(xiàn)為相反的效應(yīng)，但針刺量效作用規(guī)律仍不明確。在未來研究中，應(yīng)進一步規(guī)范針刺的刺激量參數(shù)，針對某一具體病證開展量效作用研究，從而明確針刺的量效作用規(guī)律，指導臨床實踐。

3）針刺操作定量化是針灸研究規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)針刺手法操作復雜，難以定量化，應(yīng)提高針灸界對研制針灸儀器必要性的認識，加強相關(guān)理論的研究。目前已有一些可以采集針刺手法參數(shù)甚至代替手針操作的儀器，但是這些儀器在規(guī)范化研究方面尚存在缺陷：a.只能從簡單的提插捻轉(zhuǎn)幅度、角度、頻率方面來模擬手針操作，而不能完全取代手針的行針、調(diào)氣和補瀉等手法。b.電針、經(jīng)皮穴位電刺激、激光針灸等是從脈沖電流的強度、頻率、激光的輸出功率等方面實現(xiàn)針刺過程，這些并不能反映手法操作的精髓，因而，如何做到既能保持傳統(tǒng)針刺的精髓，又能客觀反映針刺刺激量，是當代針灸研究者面臨的挑戰(zhàn)［19］。

4）針刺指力作為貫穿整個針刺操作過程的重要環(huán)節(jié)，有研究檢索了近20年來針刺指力和針刺作用力相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)雖然在針刺指力研究方面已經(jīng)做了一些探索，但尚缺乏深入的研究，仍屬于針刺量學中比較薄弱的環(huán)節(jié)。應(yīng)提高針灸界對針刺指力研究的重視程度，加強相關(guān)理論和實驗研究，以便更好更快地推進針刺量效關(guān)系研究的發(fā)展［20］。

目前針刺量效關(guān)系的研究已經(jīng)取得了諸多進展，這些進展也深刻影響著針灸的臨床和科研工作，只要堅持以新的視點認識上述問題，使用現(xiàn)代化的方法學和技術(shù)手段開展研究，為針刺量學理論的發(fā)展提供高質(zhì)量的證據(jù)，必然將對針灸學的發(fā)展有所裨益。

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（2014-12-08收稿 責任編輯：洪志強）

The quantity-effect relationship of acupuncture

Meng Zhihong
（Department of Acupuncture and moxibustion，F(xiàn)irst Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese medicine，Tianjin 300193，China）

The quantity of acupuncture is a complexity from needling manipulation including direction and depth of needle insertion；the type of manipulation（such as lifting manipulation and twirling manipulation）of acupuncture；the duration；needle-retaining time and so on.The quantity of acupuncture had potential influence on the effect according to the acupuncture theory of Traditional Chinese medicine.Many modern researches also demonstrated that the quantity-effect relationship of acupuncture was existence.So the quantity of acupuncture applied in study was optimal or not would influence the result of acupuncture study.The research of quantity-effect relationship of acupuncture could solve the problems of optimal quantity and improve the repeatability and scientific of acupuncture study，which closed connective the clinical and experimental acupuncture study.

The quantity-effect relationship of acupuncture；Randomized controlled trials；Acupuncture study

R245-0

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.006

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（“973”計劃）項目（編號：2010CB530506）