慢病方藥合理用量理論探討

仝小林沈劍剛王躍生傅延齡徐國(guó)良連鳳梅饒 毅余日躍劉 安宋 軍劉文科陳欣燕徐立鵬趙錫艷周 強(qiáng)趙林華

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053；2香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院；3江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌，330004；4北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；5中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京，100700）

“973”專題——以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究

慢病方藥合理用量理論探討

仝小林1沈劍剛2王躍生3，5傅延齡4徐國(guó)良3連鳳梅1饒 毅3余日躍3劉 安5宋 軍1劉文科1陳欣燕1徐立鵬1趙錫艷1周 強(qiáng)1趙林華1

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053；2香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院；3江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌，330004；4北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；5中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京，100700）

慢病的防治是我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，中醫(yī)藥防治慢病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文從慢病多虛、慢病多痼、慢病致變分析中醫(yī)藥用量和治療的特點(diǎn)，提出慢病方藥用量理論構(gòu)建的必要性和可能性。慢病中醫(yī)用量規(guī)律和治療模式的研究，對(duì)構(gòu)建科學(xué)的慢病用量理論，指導(dǎo)慢病中醫(yī)藥治療具有積極的作用。

慢??；方藥；量效關(guān)系；糖尿??；冠心??；腫瘤

慢性非傳染性疾病（簡(jiǎn)稱慢病），世界衛(wèi)生組織（WHO）所確定的名稱是：non-communicable disease（NCD），是相對(duì)于急性疾病和傳染病性疾病而提出的一組疾病總名稱，指以心腦血管疾病，惡性腫瘤、慢性肺部疾病、糖尿病為代表的一組發(fā)病潛伏期長(zhǎng)，一旦發(fā)病，不能自愈的，且也很難治愈的非傳染性疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)[1-2]。

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，急性傳染病得到有效控制，而慢病人群患病率正在以驚人的速度上升。慢病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[3]。

1 慢病的特點(diǎn)

慢病不同于一般的傳染性疾病，它是多因素長(zhǎng)期影響所致，多病因，多基因，多階段，長(zhǎng)期潛伏，其致病因素已經(jīng)不是單純的生物病原，還包括許多社會(huì)環(huán)境因素、個(gè)人行為、生活方式等。慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，影響患者勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

隨著時(shí)代的發(fā)展，生活水平和環(huán)境的改變，疾病譜的變化，現(xiàn)代慢病又有其不同的時(shí)代特點(diǎn)：1）各種醫(yī)學(xué)手段的提前干預(yù)改變了疾病的自然病程；2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在解除疾患的同時(shí)，也導(dǎo)致醫(yī)源性、藥源性疾病增多；3）壽命的延長(zhǎng)，導(dǎo)致慢病人群的增多，合并疾病的復(fù)雜；4）代謝相關(guān)性疾病逐漸增多，成為現(xiàn)代慢性病的重要組成部分；5）惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，已是較普遍的慢性病之一；6）精神情志疾患日漸增多，情志因素逐漸成為重要致病因素[4]。因此，我們必須重新認(rèn)識(shí)慢病，推進(jìn)慢病的治療。

2 慢病的中西醫(yī)治療

目前西醫(yī)治療慢病仍未能脫離現(xiàn)有西方醫(yī)學(xué)的思維模式[5]，仍然是對(duì)癥單靶點(diǎn)治療，依舊在“哪兒有火撲哪”的思路中摸索，對(duì)于以糖尿病、腫瘤等為代表的慢性復(fù)雜性疾病，找不到“火源在哪里”，也就“無(wú)法滅火”，缺乏綜合治療方案，且對(duì)慢病帶來(lái)的并發(fā)癥缺乏療效，長(zhǎng)期服用還伴發(fā)不良反應(yīng)的增加[6]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)慢病的防治有著系統(tǒng)的理論知識(shí)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其完善的理、法、方、藥理論體系及針灸、推拿等非藥物治療手段，尤其在治未病和整體治療中發(fā)揮了防治慢病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，又在并發(fā)癥的預(yù)防和治療中有著西醫(yī)學(xué)不可替代的療效。大力弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)對(duì)我國(guó)慢病的防治有著非常重大的現(xiàn)實(shí)意義[7-9]。

3 慢病病機(jī)和中醫(yī)治療

3.1 慢病多虛—峻補(bǔ)不若緩補(bǔ) 疾病的發(fā)生、發(fā)展、惡化或向愈的整個(gè)過(guò)程都是人體正氣與病邪作斗爭(zhēng)的過(guò)程。如感受病邪過(guò)強(qiáng)或正邪斗爭(zhēng)日久反復(fù)，勢(shì)必?fù)p傷人體正氣，造成體質(zhì)虧虛[10]?！端貑?wèn)·瘧論》說(shuō)道：“癉瘡者，令人銷鑠脫肉”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“經(jīng)年宿疾，病必在絡(luò)，因久延，體質(zhì)氣餒”。王清任曰：“元?dú)馓澪宄?，下剩五成，周流一身，必見氣虛諸態(tài)……”。邪氣本身可以傷正，而正氣在與邪氣長(zhǎng)期斗爭(zhēng)過(guò)程中也會(huì)逐漸消耗，慢病病程日久，耗傷正氣，虧于氣血，機(jī)體失于濡養(yǎng)，五臟六腑充盈無(wú)力，氣虛生化無(wú)權(quán)，諸病派生，纏綿延伸，互為因果，虛者更虛，形成虛證或虛實(shí)夾雜證[11]。同時(shí)慢病經(jīng)常發(fā)生于素體羸弱或年老體弱之人，而老年人“人過(guò)半百而陽(yáng)氣自半”，本身就有體虛的體質(zhì)，加之患病，增加虛證的形成。慢病虛證，要把已虛之陰陽(yáng)氣血培補(bǔ)起來(lái)，非一朝一夕所能奏功；沉疴頑疾，藥石往往也非一時(shí)所能見效[10]。而補(bǔ)益藥的運(yùn)用，又多因虛不受補(bǔ)而罔效，甚或?qū)е伦棠佁^(guò)，故臨床中慢病治療不宜駿補(bǔ)，而當(dāng)緩補(bǔ)，長(zhǎng)期治療，去病如抽絲，非輕不受。如前列腺增生疾病，發(fā)于老年男性，以氣虛、陽(yáng)虛為主要病機(jī)，屬于虛損性疾病，治療當(dāng)以補(bǔ)益為主，且需要長(zhǎng)期治療，而選用緩補(bǔ)為基本原則。

3.2 慢病多痼—短治不若長(zhǎng)治 《素問(wèn)·痹證》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”指出各種慢性病可致陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)不暢，影響血運(yùn)，疾病入絡(luò)，而血脈瘀滯。葉天士曰：“大風(fēng)經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。慢病日久，久病入絡(luò)，血滯留于經(jīng)絡(luò)或絡(luò)脈空虛，形成痼疾[11]。且慢病之瘀形成于全身臟腑絡(luò)脈，由日積月累而成，非若外傷之局部血瘀，多夾虛、夾痰，表現(xiàn)為血行緩慢或臟器功能衰敗，治療當(dāng)活血祛瘀，通絡(luò)以營(yíng)養(yǎng)臟腑，恢復(fù)臟腑血運(yùn)和功能，故當(dāng)根據(jù)虛實(shí)之不同，長(zhǎng)期運(yùn)用補(bǔ)虛、活血、祛痰等治法。如冠心病、腦血管疾病后遺癥期，都屬于痼疾階段，當(dāng)長(zhǎng)期治療，以守法守方為基本原則，如水滴石，非恒不穿。

3.3 慢病致變—治變不若防變 慢病不僅病程長(zhǎng)、還有久病致變之虞，因虛、因瘀等而損傷臟腑，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如高血壓、糖尿病等長(zhǎng)期病程導(dǎo)致的心、腦、腎、眼等的損害。故慢病的治療還應(yīng)當(dāng)早期治療以防變生重病，以治療本病為首要任務(wù)，長(zhǎng)期干預(yù)，二級(jí)治療，預(yù)防并發(fā)癥，以截?cái)酁橹委?。如在糖尿病治療中早期治絡(luò)、全程通絡(luò)，運(yùn)用水蛭粉、三七粉、丹參等益氣活血藥物，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4 慢病施量理論的探討

中醫(yī)臨床是一個(gè)有藥、有方、有量的辨證思維過(guò)程。自古有云“中醫(yī)不傳之秘在藥量”方藥的劑量直接關(guān)乎中醫(yī)藥臨床療效。在既往的研究中，我們提出了因病、證、方、藥、時(shí)施量的方藥施量策略[12]，并以麻杏甘石湯治療小兒肺炎、大承氣湯治療腸梗阻、葛根芩連湯治療初發(fā)2型糖尿病為例探討經(jīng)方本源劑量，初步得到臨床治療急危重癥的用量策略[13-14]。而構(gòu)建方藥用量理論，慢病中醫(yī)用量理論也是其中不可缺少的一部分。

慢病也有病勢(shì)輕重緩急之分，也有早、中、晚期及并發(fā)癥階段之別，故臨床治療需區(qū)別處之，劑型選擇有湯劑和丸、散、膏、丹之別，劑量亦有大中小之異等[15-16]。治療模式以急性期湯劑為主，選用劑量偏大；緩解期，病情平穩(wěn)，選用劑量宜小[17]，以丸散膏丹為主要?jiǎng)┬?；又或預(yù)防并發(fā)癥，要早期預(yù)防，以丸散劑為宜。在慢病的整個(gè)治療過(guò)程中，補(bǔ)虛和活血化瘀是基本治法，以緩補(bǔ)為主，小劑量累積起效；活血、祛痰等預(yù)防并發(fā)癥的治療當(dāng)早期運(yùn)用。慢病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，大部分屬于終身服藥的疾病，而其證候在某一階段相對(duì)固定，故當(dāng)守法守方，以期穩(wěn)效防變[18]。

以糖尿病的治療為例，在糖尿病診斷的早期，以降糖治療為主要任務(wù)，使血糖達(dá)標(biāo)，從而預(yù)防并發(fā)癥，故當(dāng)血糖居高不下時(shí)，選用湯劑，劑量宜大；而當(dāng)血糖達(dá)標(biāo)后，當(dāng)改為丸劑或者散劑，小劑量長(zhǎng)期服用，穩(wěn)定血糖。同時(shí)，當(dāng)早期運(yùn)用通絡(luò)藥物以預(yù)防糖尿病眼病、腎病等并發(fā)癥。而在長(zhǎng)期服用水丸或者散劑時(shí)，就是守法守方，小劑量累積起效的原則，在這個(gè)過(guò)程中血糖可能會(huì)再次波動(dòng)或者升高，此時(shí)可能是疾病的環(huán)境或證候發(fā)生了改變，需要重新辨證，改為湯劑，再次以控制血糖為目標(biāo)。因此慢病治療的劑型和劑量是隨著病情變化而調(diào)整的，是有一個(gè)靈活尺度的關(guān)系[19]。

中醫(yī)歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，對(duì)量有了一定認(rèn)識(shí)，前輩和同行在經(jīng)方劑量考證、隨證施量策略、方藥量效關(guān)系的方法學(xué)研究等方面取得了初步成果。目前慢病治療用量模式繁多，劑型、劑量使用混亂，更缺乏用量療效評(píng)估的方法和模式，如何尋找慢病合理的方藥施量規(guī)律，構(gòu)建科學(xué)的慢病用量理論，完善中醫(yī)藥劑量理論，進(jìn)而指導(dǎo)臨床，提高臨床療效，是我們需要解決的問(wèn)題。

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（2013-11-15收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Theoretical Study on Rational Dosage of Prescriptions and herbs for Chronic Disease

Tong Xiaolin1，Shen Jiangang2，Wang Yuesheng3，5，F(xiàn)u Yanling4，Xu Guoliang3，Lian Fengmei1，Rao Yi3，Yu Riyue3，Liu An5，Song Jun1，Liu Wenke1，Chen Xinyan1，Xu Lipeng1，Zhao Xiyan1，Zhou Qiang1，Zhao Linhua1
（1 Guanganmen hospital，China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100053，China；2 School of ChineseMedicine，HKU；3 Jiangxi university of Traditional Chinesemedicine，Nanchang 330004，China；4 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；5 Institute of Chinese Materia Medica，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Chronic disease prevention is a very important public health problem in China，in which traditional Chinesemedicine has its unique advantage.This article analyzed the dosage of Chinese herb and its therapeutic characteristics from aspects of chronic disease always companied with deficiency，and tending to cause long course and complications.The necessity and possibility of theoretical construction for rational dosage of prescriptions and herbswere also put forward.The study on Chinese herb dosage for chronic disease and treatmentmodelswill be constructive and significant in building dosage theory of Chinese herb and guiding the treatment for chronic disease.

Chronic Disease；Dose-effect relationship；Coronary disease；Tumor

R287；289.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.01.001

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（“973”計(jì)劃）項(xiàng)目（編號(hào)：2010CB530601）

仝小林（1956—），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌及代謝疾病臨床與基礎(chǔ)研究、方藥量效關(guān)系研究

趙林華（1979—），女，博士，主治醫(yī)師，研究方向：糖尿病及并發(fā)癥臨床與基礎(chǔ)研究、方藥量效關(guān)系研究