金實教授對類風濕關節(jié)炎辨證施治的臨床經(jīng)驗探析

張旭泓

(南京中醫(yī)藥大學，南京，210029)

金實，歷任南京中醫(yī)藥大學教授，為博士生導師、國務院特殊津貼專家、第五批全國老中醫(yī)藥專家、學術經(jīng)驗繼承工作導師。金師是我省中醫(yī)院風濕免疫科創(chuàng)始人之一，從醫(yī)數(shù)十載，臨床經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟醫(yī)金師，收獲良多，現(xiàn)將金師治療類風濕關節(jié)炎的學術思想總結(jié)如下，以供探討。

1 病理因素緊扣六端 正虛區(qū)分氣血臟腑

類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“痹癥”“歷節(jié)風”范疇，《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱?！薄夺t(yī)級·雜病》云:“痹非三氣，患在痰瘀。”當代醫(yī)家見解卻有不同:馮興華、石志超、張延昌［1－3］教授認為痹證病因非獨外感風、寒、濕、熱，而是由內(nèi)因的正氣虧虛、氣血不足等與外因的六邪入侵雜至而為此病。戴裕光、周乃玉［4－5］教授均認為“濕”邪為此病的主要病機，又常與風、寒、熱等邪氣聚集交錯，混合而至，從而導致機體經(jīng)絡閉阻，營衛(wèi)氣血運行不暢，導致痹病發(fā)生。王煥祿［6］教授認為痹證總由外感風寒濕熱等那，痹阻經(jīng)絡、筋骨，影響氣血運行而為病，同時提出病久容易化熱。王永炎［7］院士提出“新病入絡”的觀點?！靶虏∪虢j”指機體體表皮部之絡脈感受邪氣(外邪、伏邪)侵犯。所謂“入”者，由外而內(nèi)、由旁及里。陳進春［8］教授將痹證分為“初痹”與“久痹”，“初痹”患者多因天氣驟變、起居失常、飲食勞倦等原因誘發(fā)，感受風、寒、濕、熱等痹邪，發(fā)為風寒濕痹或風濕熱痹;“久痹”痹癥日久，多以內(nèi)虛為主。汪履秋［9］教授則提出“痹病多寒”，“風為病因之首”，“痹久多夾痰瘀”，“久痹虛實夾雜”的觀點。

金師指出類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的病理因素當緊扣風、寒、濕、熱、痰、瘀六端，特征如下:風邪，“風為百病之長”“風者，百病之始也”，發(fā)病快、變化多，疼痛游走并遇風加重;寒邪，易傷陽氣、凝滯收引筋脈，易表現(xiàn)為冷痛、拘急;濕邪，阻遏氣機，凝滯血脈，常表現(xiàn)為漫腫酸痛麻木;熱邪，雍滯筋脈，病變部位出現(xiàn)紅腫、灼熱，疼痛;RA病久，往往多痰多瘀:腫脹局限、皮下結(jié)節(jié)為痰;關節(jié)刺痛、僵硬、局部瘀斑為瘀。取《金匱要略》“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解”之義，金師還特別指出濕邪在RA的發(fā)病過程中起著重要作用［1］。無論內(nèi)濕、外濕均可流注關節(jié)，繼而痹阻于內(nèi)，或遇風寒熱等外邪，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血，或濕痹衛(wèi)陽，筋脈失其溫養(yǎng);或郁而化熱;或濕阻營氣，筋脈失其濡養(yǎng)而攣急。濕聚日久可自身化痰，也可痹阻經(jīng)脈氣血而成瘀。RA大多病程遷延，日久不愈，耗傷正氣，內(nèi)舍于臟，形成本虛標實之癥。正虛在辨證時當注意區(qū)分氣血不足與肝腎虧虛的不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨析病機，隨癥施治。

2 自擬痹痛方為基礎 結(jié)合經(jīng)方辨證治療

金師認為臨床之癥多較復雜，不可拘泥于書本，當實事求是，辨證論治。金師自擬“痹痛方”:防風、白芷、威靈仙、蜈蚣、甘草，其中:防風味辛、甘，性微溫，祛風解表、勝濕止痛;白芷味辛，性溫，解表散寒、祛風止痛;威靈仙味辛、咸，性溫，祛風除濕、通絡止痛;蜈蚣味辛，性溫，搜風通絡，諸藥合用共奏祛風通絡之功，以此基礎方臨癥加減，療效頗佳。

寒熱錯雜者可合用桂枝芍藥知母湯。金師指出此證型臨床較為多見，是治療類風濕關節(jié)炎活動期的常用組方，風邪兼夾寒濕，留滯筋脈，閉阻氣血，癥見肢體關節(jié)疼痛劇烈，屈伸不利，病久風寒濕邪化熱傷陰，又可見痛處發(fā)熱，苔黃，舌紅?！督饏T要略·中風歷節(jié)病》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！焙瞎鹬ι炙幹笢R癥加減，取祛風除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱之意:桂枝、麻黃、防風行溫散之功，白芍、知母行養(yǎng)陰之效，附子、白術助陽除濕于內(nèi)，生姜、甘草調(diào)味和中，合而用之奏以溫經(jīng)散寒、祛風除濕、滋陰清熱。

內(nèi)外皆寒者可合用麻黃附子細辛湯。患者素體陽虛，又感寒濕之邪，內(nèi)外皆寒，癥見面色白，畏寒，手足不溫，怕冷，口唇色淡，口淡無味，手足冷痛，遇寒加劇，苔薄白，舌質(zhì)淡。《傷寒論·少陰表證》:“少陰證，始得之，反發(fā)熱，脈沉者。”合麻黃附子細辛湯加減，取助陽解表，溫經(jīng)散寒之意:麻黃、細辛發(fā)汗以散外寒，附子補火助陽以驅(qū)內(nèi)寒;而外寒入侵尤甚者，伏陰于里，癥狀較重，可合以大烏頭煎祛寒止痛。

熱象重者可合用白虎加桂枝湯。風濕熱邪壅滯筋脈，氣血閉阻不通，癥見局部灼熱疼痛，痛不可觸，伴有發(fā)熱、惡寒、汗出等癥狀。苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。《金匱要略·瘧病脈證并治》:“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！焙习谆⒐鹬訙p，取清熱通絡止痛之意:生石膏、知母清熱除煩，桂枝疏風解肌通絡。此外，金師指出，如有皮膚紅斑者，可選加牡丹皮、赤芍等清熱涼血;如熱毒熾盛者可加黃柏、黃芩、水牛角等清熱涼血。

血虛邪留者可合用當歸芍藥湯。痹癥日久不愈，癥見面色蒼白、唇色爪甲淡白無華、頭暈目眩、肢體麻木、筋脈拘攣、心悸怔忡、失眠多夢、皮膚干燥、頭發(fā)枯焦，舌質(zhì)淡，苔薄白少津，脈細。多因陰血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，治以調(diào)和氣血，行滯化瘀。當歸，補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便;芍藥，養(yǎng)血斂陰，補而不膩，柔肝緩中，止痛收汗。

氣血兩虛者可合用黃芪桂枝五物湯。久病不愈，必會耗傷氣血，以致氣血不足，癥見關節(jié)疼痛漫漫，倦怠乏力，精神萎靡，面色萎黃，指甲干裂，肌膚麻木不仁，苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈細?！督饏T要略》:“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！焙宵S芪桂枝五物湯加減，取調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)，祛風散邪;益氣溫經(jīng)，和血通痹之意:黃芪補氣固衛(wèi)，芍藥養(yǎng)陰補血，桂枝調(diào)和營衛(wèi)。

3 依據(jù)疼痛部位、臨癥特點隨癥加減

金師指出，臨癥之時當依據(jù)疼痛的部位、特點，隨癥加減:伴有頸椎病及頸肩臂不適疼痛者選加葛根、桑枝等;肢體腫脹局限，麻木重著，皮下結(jié)節(jié)者選加天南星、白芥子、半夏、僵蠶等;關節(jié)變形者選加油松節(jié)、天南星、桃仁、白芥子等;小關節(jié)疼痛者選加小通草、土貝母、貓眼草等;足跟痛者選加懷牛膝、骨碎補;上肢疼痛不利者選加姜黃、桂枝、羌活等;下肢疼痛不利者選加川牛膝、獨活、木瓜等;腰部疼痛者選加桑寄生、續(xù)斷、杜仲等;筋脈不利，有牽拉感者選加伸筋草、木瓜、薏苡仁等;游走性或全身性關節(jié)疼痛者選加尋骨風、烏梢蛇、海風藤等;疼痛較甚，可酌加制川烏、制草烏、徐長卿、全蝎、蜂房、延胡索、馬錢子、雷公藤、雞血藤、青風藤等;濕邪甚者選加羌活、獨活、蒼術、薏苡仁、晚蠶砂、防已、木瓜等;瘀象明顯者選加地鱉蟲、水蛭、莪術、三棱、虎杖、當歸、鬼箭羽等;血虛者選加當歸、芍藥、地黃、阿膠、雞血藤等;血沉高者選加生石膏、黃柏、知母、連翹。

4 病案舉例

某，女，42歲，2012年04月24日初診?；碱愶L濕關節(jié)炎10余年，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史、藥物性肝損史，曾在多家醫(yī)院住院治療，先后服用甲氨蝶呤，來氟米特，雷公藤多苷片等多種藥物，但都因為肝損原因而停止用藥，治療效果甚微，現(xiàn)僅服醋酸潑尼松片10 mg，qd，癥狀改善不明顯，患者行動困難，對治療已喪失信心?？滔?患者精神抑郁，左肩關節(jié)疼痛明顯，左外踝足跟腫脹疼痛，雙手近指關節(jié)亦有腫痛，疼痛部位膚溫較高，晨僵大于1 h，伴胸悶，納欠香，大便1～2次/d，質(zhì)稀，苔薄黃膩，舌紅，脈細弦。輔助檢查:CRP:15.7 mg/L，ESR:32 mm/h，RF 42.7 U/mL，AST 26 U/L，ALT 26 U/L，γ － GT 3.2 U/L，B 超:肝脾胰(－)，膽壁毛糙。X線片:左足跟骨質(zhì)增生(2012.3.25)。金師指出類風濕關節(jié)炎診斷明確，其病機為:風寒痹阻，寒熱錯雜，兼有脾胃虧虛，治以祛風除濕，清熱散寒，兼以健脾益胃，方選:痹痛方合桂枝芍藥知母湯加減。

藥用:防風10 g、白芷 12 g、威靈仙 20 g、蜈蚣 3條、桂枝 10 g、白芍 30 g、黃柏 10 g、蓮子心 12 g、徐長卿30 g、獨活12 g、小通草8 g、制川烏、制草烏各6 g、砂仁 5 g、陳皮10 g，14 劑，1 劑/d，水煎服40 min，早晚各1次，飯后服用。

患者服用14劑后，肩、足跟關節(jié)疼痛已緩解，但下肢多處皮下結(jié)節(jié)，觸痛，部位不固定，左足外踝紅腫疼痛，納欠香，口苦，大便1～2次/d，苔脈如前。其病變?yōu)闈駸嵯伦⒍笞慵t腫疼痛，痰瘀互結(jié)故見皮下結(jié)節(jié)，治以清熱除濕，化痰散瘀，重新擬方防風10 g、白芷12 g、威靈仙20 g、蜈蚣3 條、黃柏10 g、川牛膝 10 g、牡丹皮10 g、赤芍、白芍各12 g、延胡索12 g、生薏苡仁30 g、連翹15 g、秦艽15 g、僵蠶12 g、法半夏 10 g、陳皮10 g。

按:患者初診時證屬寒熱錯雜，故予以痹痛方合桂芍知母湯加減達清熱化濕，寒濕邪重，疼痛明顯，故加用制川烏、制草烏、徐長卿祛風散寒止痛;下肢、手指關節(jié)又有腫脹疼痛，加用獨活引經(jīng)下行，小通草通利小關節(jié);佐以陳皮、砂仁調(diào)和脾胃。復診時，疼痛癥狀緩解，繼以痹痛方控制本病，配以清熱化濕，化痰散結(jié)，用以牛膝引經(jīng)下行;黃柏、生薏苡仁、赤芍、白芍、延胡索、連翹、秦艽清熱化濕止痛;牡丹皮、僵蠶、法半夏化痰散瘀，陳皮兼顧脾胃。

后患者左足跟疼痛緩解，皮下結(jié)節(jié)減少，觸痛減輕，重回信心，行動已無大礙，肝功能正常，血沉，C反應蛋白基本正常，長期門診治療，隨訪至今，病情尚穩(wěn)。

［1］韓穎.馮興華教授治療類風濕關節(jié)炎經(jīng)驗探析［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2012.

［2］李享輝.石志超教授治療類風濕性關節(jié)炎拾萃［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23(11):11 －12.

［3］王智明.張延昌治療類風濕關節(jié)炎經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(6):497－498.

［4］方勇飛.戴裕光教授學術思想及治療類風濕關節(jié)炎的經(jīng)驗研究［D］.中國人民解放軍軍醫(yī)進修學院:中國人民解放軍軍醫(yī)進修學院，2009.

［5］張秦.周乃玉學術思想和臨床經(jīng)驗總結(jié)及“痹玉康Ⅰ號”方治療中晚期寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2012.

［6］張立新.王煥祿老師學術思想與臨床經(jīng)驗總結(jié)及宣痹通絡湯治療濕熱痹阻型類風濕關節(jié)炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2012.

［7］李梢.王永炎院士從“絡”辨治痹病學術思想舉隅［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2002，25(1):43 －44.

［8］陳靜.陳進春教授診治類風濕關節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2012.

［9］汪悅.汪履秋治療風濕病的學術思想與臨證經(jīng)驗［C］.中華中醫(yī)藥學會風濕病分會2010年學術會論文集.2010.13(3，4):387－388.

［10］金實.類風濕關節(jié)炎治療四法則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(1):6 －7.