門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的介入治療進展

朱 亮綜述，張希全，孫業(yè)全審校

門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）是指由不同原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常變化而導致門靜脈系統(tǒng)壓力增高和廣泛側支循環(huán)形成的臨床綜合征。其最主要的臨床表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水；而上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrage，UGH）則為其最危險的并發(fā)癥，可導致失血性休克，并進一步加重肝細胞損害，誘發(fā)肝性腦病，是肝硬化患者主要病死原因；病死率約20%，再出血率高達50%～80%［1］。臨床PHT的治療目的主要為預防出血、控制出血、降低門靜脈壓力，改善脾功能亢進。傳統(tǒng)的外科開腹斷流、分流及分流斷流聯(lián)合術式等，由于創(chuàng)傷大且風險性高，并發(fā)癥多，因而適應證范圍窄；內科藥物止血、三腔二囊管壓迫止血，均不能有效的及時控制大量出血；而內鏡套扎也僅用于急性出血的止血，長期療效差，再出血率高，且對于脾功能亢進亦得不到改善等，因而臨床應用受到一定限制。隨著介入醫(yī)學的日趨發(fā)展，介入治療門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血，已成為臨床重要的治療手段。本文就PHT合并UGH介入治療的臨床效果、研究現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 經皮經肝穿刺門靜脈行食管胃底靜脈栓塞術

經皮經肝行食管胃底靜脈栓塞術（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE） 是瑞典學者 Lunderquist和Vang于1974提出并成功應用于臨床［2］。此法是經皮經肝穿刺門靜脈，再將導管超選至曲張靜脈的供血靜脈選用液體栓塞劑閉塞胃底食管曲張靜脈，再用鋼圈永久性栓塞胃冠狀靜脈主干，以徹底阻斷門靜脈與奇靜脈之間異常血流，而達到止血目的。其原理相當于外科斷流術，因其創(chuàng)傷小，適應證廣，手術時間短，為搶救急性出血患者首選方法。PTVE的急診止血效果已得到臨床許多學者認同，短期止血效果較好［3，4］，急診止血成功率達到 95%以上，高于內鏡治療的75%。張希全等［7］通過臨床實踐證明，經皮經肝穿刺門靜脈胃底食管曲張靜脈栓塞術對于控制嚴重肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂急性大出血、外科分流、斷流術及內科內鏡硬化套扎治療后再出血的患者，在搶救患者生命時是一種緊急而有效的救命措施。冠狀靜脈栓塞術除經皮經肝途徑外，還可以選擇經頸靜脈途徑；門靜脈內血栓阻塞患者，還可以選用經脾靜脈途徑。但根據解剖學特點．經皮經肝途徑操作更為簡單。不論哪一種途徑，只有完全徹底栓塞胃冠狀靜脈及其屬支，胃底食管靜脈曲張才會消失，消化道出血才能得到迅速控制，此為PTVE控制大出血成功的關鍵。另外，胃短靜脈亦是構成胃底黏膜下，食管左側黏膜下靜脈曲張破裂出血的側支之一，因胃短靜脈位于胃、脾之間，來源于胃短靜脈的曲張靜脈不易被栓塞，在經皮經肝穿刺門靜脈胃底食管曲張靜脈栓塞同時，配合脾動脈栓塞，用脾臟栓塞使脾、胃之間的曲張靜脈閉塞，可進一步增強經皮經肝穿刺門靜脈食管胃底靜脈栓塞術的止血效果。只有完全徹底栓塞胃冠狀靜脈及其屬支，才能杜絕側支循環(huán)血管的重新建立，胃底曲張靜脈才會消失，急性上消化道出血才能得到迅速控制，此為該手術成功的關鍵［7］。術后1年和3年再出血率僅為 11．93%和 28．44%，且再出血的程度明顯減輕［8］。 但是該方法與外科斷流術一樣，仍為姑息治療方法，PTVE術后門靜脈壓力隨肝硬化進一步加重，新的側支循環(huán)形成并發(fā)展為曲張靜脈，同時門靜脈高壓性胃病的發(fā)生率增高，導致PTVE再出血率較高［9］。育斌等［10］認為肝硬化門靜脈高壓癥患者發(fā)病后應盡早在發(fā)生上消化道出血前行介入手術，當患者肝右葉有重度肝萎縮、大量腹水、門靜脈主干閉塞 （癌栓或血栓）、肝右葉穿刺道上有腫瘤時，均無法實施PTVE。張希全等［11］認為，重度肝硬化往往右肝嚴重萎縮，左肝代償性增大，肝功能維系主要靠左肝代償，PTVE穿刺入路可由劍突下穿刺左肝經門靜脈左支入路進行食管胃底靜脈栓塞術。1987年Rasinska應用經皮經脾食管胃底靜脈曲張栓塞術（percutaneous transsplenic variceal embolization，PTSVE） 治療了1例患食管靜脈曲張的5歲兒童，此后PTSVE也逐漸在臨床得到應用［12］。雖然PTVE急診止血效果明顯，但不能從根本上降低門靜脈壓力，術后必須聯(lián)合其他方法才是治療門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張長遠之計。

2 球囊導管逆行性胃底靜脈栓塞術

PHT胃靜脈曲張發(fā)生率僅20%，雖然較食管靜脈曲張發(fā)生率低，但其出血嚴重性及致死率則明顯高于食管靜脈曲張。胃腎靜脈分流是胃底靜脈曲張的主要引流路徑［13］，日本學者采用球囊阻塞胃腎分流道逆行靜脈曲張閉塞術（balloon －occluded retrograde transvenous obliteration，B －RTO）治療胃底靜脈曲張［14］。該技術是通過門靜脈高壓患者的胃左腎分流道，在球囊導管封堵胃曲張靜脈流出道的基礎上，使用栓塞材料逆行栓塞、機化胃曲張靜脈叢及其引流靜脈而達到治療UGH目的的一種介入治療技術。由于B－RTO僅適用于存在胃腎分流的胃底靜脈曲張患者，所以術前掌握患者是否存在胃腎分流道是非常重要的。文獻報道B－RTO治療胃底靜脈曲張的消失率為 85%～100%，再出血率低［15，16］。閉塞胃腎分流道可增加門靜脈向肝性血流，從而增加肝門靜脈的灌注量，改善了肝功能。但另一方面也加重了門靜脈的壓力，約50%的患者發(fā)展為食管靜脈曲張或使食管靜脈曲張惡化，因此目前臨床應用有限。

3 PTVE聯(lián)合部分性脾栓塞術

肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者30%～40%會出現(xiàn)嚴重的上消化道出血，首次出血病死率約20%，再出血率高達50%～80%。因此，治療和預防食管胃底靜脈曲張破裂出血是治療門靜脈高壓的首要任務。PTVE聯(lián)合部分性脾栓塞（partial splenic embolization，PSE）雙介入治療 PHT 合并UGH，創(chuàng)傷小，短中期效果迅速可靠，能及時挽救患者生命，改善生活質量，便于臨床推廣應用。馮凱等［17］應用TH膠（含顯影劑的A－氰基丙烯酸正辛酯）栓塞食管胃底曲張靜脈聯(lián)合PSE治療門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張取得了較好的臨床效果。雙介入治療與外科斷流聯(lián)合脾切術在門靜脈高壓癥所導致的上消化道出血的療效對比，立即止血率均為100%，與治療前相比，治療后兩組患者肝功能均有所改善，脾亢緩解（P＜0．05）。雖然手術組1年內曲張靜脈消退率高于介入組（P＜0．05），但是隨時間延長，手術組靜脈曲張再發(fā)生率高于介入組（P＜0．05）。在栓塞時應首先栓塞最頭側曲張靜脈，以延遲近端側支循環(huán)的形成。張希全等［7］通過臨床實踐認為胃短靜脈位于胃、脾之間，來源于胃短靜脈的曲張靜脈不易被栓塞，在經皮經肝穿刺門靜脈栓塞食管胃底曲張靜脈配合脾動脈栓塞，因脾臟梗死而使脾胃之間的曲張靜脈閉塞，進一步加強了食管胃底曲張靜脈栓塞術的止血效果。雙介入治療因其即降低了門靜脈壓力，又增加了肝臟有效灌注，改善了肝功能［18］，糾正了脾功能亢進，同時閉塞了曲張的食管胃底靜脈及分支，使患者出血傾向得到明顯改善，對患者生理干預小，操作方便，并發(fā)癥少等優(yōu)點，對門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的防治有一定的實用價值。

4 經頸靜脈肝內門體分流術

經頸靜脈肝內門體支架分流術（transjugular intrahepatic portalsystemic stent－shunt，TIPS）是德國學者 Richter于 1989首先應用于臨床的［19］。該方法是經頸靜脈穿刺，采用介入方法在肝靜脈和門靜脈之間置入一定直徑的金屬支架，建立肝內門體分流通道，降低門靜脈壓力，還可經該通道栓塞曲張的食管胃底靜脈，起到限制性分流和斷流的作用，可明顯控制出血和降低再出血的發(fā)生率。因其只需局麻、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、適應證寬等優(yōu)點，在臨床得到了日益廣泛的應用。技術成功率在95%，與技術有關的并發(fā)癥低于3%［20］。因經頸靜脈途徑操作完全在血管及肝實質內進行，穿刺通路不經腹腔，優(yōu)先應用于伴有腹水的患者。肝性腦病和分流道狹窄為TIPS術后常見并發(fā)癥。肝性腦病的發(fā)生，一方面與TIPS術后門靜脈和分流道成高速血流，使富含營養(yǎng)的腸系膜上靜脈血流經分流道直接進入體循環(huán)，血氨的升高使TIPS術后早期肝性腦病發(fā)生率為 18．5%，術后隨訪為 16．9%［21］。 另一方面由于大量的門靜脈血液分流至體循環(huán)可造成肝臟缺血，導致肝臟萎縮，誘發(fā)或加重肝功能下降，增加肝功能衰竭和肝性腦病的發(fā)病率。針對目前我國門靜脈高壓患者的介入治療，申麒等［22］認為TIPS的成功不在于門靜脈壓力的下降值，而在于最低程度的分流和最大程度的止血之間的平衡。其實質是在止血，保護肝功能和降低門靜脈壓力之間尋求平衡。因此，在TIPSS治療時肝臟功能的儲備是必須加以考慮的因素。由于早期裸支架的應用，易形成假性內膜，使分流道狹窄甚至閉塞，引起國內外醫(yī)學界廣泛關注，曾使TIPS的臨床應用和作用受到質疑。近年來viatoor覆膜支架開始應用于臨床，明顯降低術后再狹窄的發(fā)生，并且完全阻斷膽汁向支架內漏出，在臨床應用中效果較好。Claudio等［23］證明Viatoor支架 6、12、24 個月的開通率分別為 91．9%、79．9%和 75．9%。從肝后段穿刺門靜脈左支，因左支是門靜脈主干的延續(xù)，通道短且直，分流道角度小，有利于支架的長期開通。經肝左靜脈分流，分流道直并且接受含氨量低的皮靜脈血可降低肝性腦病的發(fā)生［3］。關于支架直徑的選擇有文獻報道，使用8mm支架肝性腦病發(fā)生率明顯低于使用10mm支架，但患者 止 血 率 與 支 架 再 狹 窄 率 無 明 顯 差 異［24］，Vignali 等［20］的 多中心研究也得出相似結論。肝功能分級及手術時機是決定門靜脈高壓患者術后近期并發(fā)癥發(fā)生率及術后病死率的兩個最為重要的因素。TIPS術后門靜脈壓力降低，門靜脈入肝有效灌注量降低，肝臟萎縮，肝功能下降，肝性腦病發(fā)病率增高，如擬行TIPS治療必須選擇肝功能儲備良好患者。對于含有大量腹水或外科及內鏡治療后再出血的患者，TIPS當為首選。

總之，由于門靜脈高壓的病理生理和血流動力學的復雜性，其治療的選擇也應根據患者門靜脈血流動力學的變化及肝功能的狀態(tài)，出血的原因，有無腹水等因素綜合分析，選擇最佳治療方式。隨著介入醫(yī)學的發(fā)展，目前肝硬化門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的介入治療取得了很大的進步，操作難度不斷降低，適應證范圍不斷擴大，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，給門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者帶來了新的治療希望。但每一種介入方式均存在不完善之處，所以應不同介入治療方式個體化聯(lián)合應用，在PHT合并UGH治療上做更深入的研究。

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