肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)的術(shù)后護(hù)理與功能康復(fù)

王琦，盧耀甲，熊傳芝，顏連啟，桑學(xué)涵

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.關(guān)節(jié)外科；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州，225001）

肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)的術(shù)后護(hù)理與功能康復(fù)

王琦1，盧耀甲2，熊傳芝2，顏連啟2，桑學(xué)涵3

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.關(guān)節(jié)外科；3.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州，225001）

肩關(guān)節(jié)鏡；肩袖修復(fù)；術(shù)后護(hù)理

隨著人口老齡化以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肩袖損傷的發(fā)病率明顯增加。肩袖損傷會(huì)影響患者的日常生活，是造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因，占肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%［1-4］。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)成為治療肩袖損傷的有效方法［5-6］。肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，不僅有賴于良好的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)，也取決于細(xì)致的術(shù)后護(hù)理和功能康復(fù)鍛煉。

1 肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)的術(shù)后護(hù)理

1.1 肩臂吊帶的使用

根據(jù)肩袖損傷的大小和修復(fù)情況，術(shù)后需要使用肩臂吊帶制動(dòng)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)4～6周；術(shù)側(cè)手應(yīng)該置于與肘平齊或略高的位置；除了功能鍛煉、冰療、穿衣和洗澡的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)全程使用肩臂吊帶［7］。

1.2 術(shù)側(cè)手臂的放置

術(shù)后4～6周以內(nèi)，不要主動(dòng)活動(dòng)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，術(shù)側(cè)手臂不能拿舉任何物體。當(dāng)躺在床上時(shí)，可以在肘部下面放置一個(gè)毛巾卷墊起上臂。術(shù)后早期，術(shù)側(cè)手臂不能向后背活動(dòng)。

1.3 術(shù)側(cè)手臂的日?；顒?dòng)

術(shù)后可以用手、腕和肘進(jìn)行日?；顒?dòng)，包括吃飯、剃須、穿衣等；但是術(shù)側(cè)上臂不能活動(dòng)，并且活動(dòng)不能引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后6周以內(nèi)，不能用術(shù)側(cè)手臂從床上或椅子上起身。在使用鼠標(biāo)和鍵盤(pán)時(shí)，要確保上臂不能離開(kāi)身體。在洗澡時(shí)，可以向前彎腰，讓術(shù)側(cè)手臂自然下垂，然后用對(duì)側(cè)手臂去清潔術(shù)側(cè)手臂?？傊?，術(shù)后早期不能主動(dòng)活動(dòng)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，術(shù)側(cè)上臂不能離開(kāi)身體。

1.4 術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療

術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法包括藥物治療和理療。對(duì)于肩袖修復(fù)的患者，術(shù)后至少12周內(nèi)不能服用任何非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬、萘普生等），因?yàn)檫@些藥物會(huì)影響肌腱愈合；可以服用泰諾或阿片類藥物。冰療（3～4次／d）和神經(jīng)刺激治療有助于緩解疼痛［8］。

1.5 術(shù)后禁煙

Galatz等［9］在大鼠的岡上肌肌腱修復(fù)模型中報(bào)告，尼古丁會(huì)延遲肌腱愈合。尼古丁組腱-骨界面的力學(xué)特性比鹽水對(duì)照組差。術(shù)后第10天，尼古丁組的最大應(yīng)力更低，炎癥持續(xù)的時(shí)間也比鹽水對(duì)照組更長(zhǎng)。術(shù)后早期，尼古丁組的細(xì)胞密度、細(xì)胞增殖以及Ⅰ型膠原表達(dá)均更低。因此，尼古丁可以延遲腱-骨界面的瘢痕降解和重塑。

2 肩袖肌腱愈合的生物學(xué)過(guò)程

正常的肩袖腱-骨界面Ⅰ型膠原纖維互相交錯(cuò)，連續(xù)插入肱骨［10］。血管有序地遍布肌腱；距離肱骨頭越近，肌腱中的血管越小，數(shù)量越少［10-11］。腱-骨界面在組織學(xué)上包括4個(gè)不同的區(qū)域，依次為肌腱、未礦化的纖維軟骨、礦化的纖維軟骨以及骨［12］。

動(dòng)物試驗(yàn)［13-14］證實(shí)，正常的肌腱愈合過(guò)程與發(fā)育過(guò)程中自然形成的腱-骨界面完全不同：肌腱和骨之間由以Ⅲ型膠原纖維為主的纖維血管瘢痕組織連接，而不形成正常的4個(gè)不同的組織區(qū)域［15-16］。這種瘢痕組織不形成纖維軟骨帶；特別是缺少礦化的纖維軟骨帶［17］。這可能是由于腱-骨界面過(guò)度活動(dòng)致使肌腱負(fù)荷過(guò)重。這種纖維血管瘢痕組織比原始的腱-骨界面弱，容易造成修復(fù)失敗。

肩袖肌腱愈合過(guò)程可以分為3期：炎癥期、修復(fù)期以及重塑期。肩袖修復(fù)術(shù)后4周，修復(fù)肌腱的強(qiáng)度可以達(dá)到正常肌腱強(qiáng)度的20%；術(shù)后8周可以達(dá)到40%，術(shù)后12周達(dá)到60%，術(shù)后16周達(dá)到70%，術(shù)后32周達(dá)到80%?；诩缧浼‰斓挠线^(guò)程和特點(diǎn)，術(shù)后不同階段應(yīng)當(dāng)采用不同的康復(fù)方法。

3 術(shù)后康復(fù)方法

3.1 被動(dòng)活動(dòng)期（術(shù)后0～6周）

3.1.1 康復(fù)目標(biāo)：該期是肌腱愈合期，首要目標(biāo)是保護(hù)修復(fù)肌腱的完整性。通過(guò)逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)度，防止肩關(guān)節(jié)黏連，同時(shí)降低肩關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。

3.1.2 保護(hù)措施：使用肩臂吊帶制動(dòng)術(shù)側(cè)上臂，只有在做功能鍛煉時(shí)才能拿掉；術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)避免主動(dòng)活動(dòng)，避免拿舉物體，不能向后背活動(dòng)，不能做拉伸活動(dòng)或突然活動(dòng)，不能用術(shù)側(cè)手臂從躺臥位或坐位支撐起身；要避免過(guò)度的或引起疼痛的被動(dòng)活動(dòng)和拉伸活動(dòng)；保持切口清潔干燥。

3.1.3 生活指導(dǎo)：只要用肩臂吊帶制動(dòng)術(shù)側(cè)手臂，就可以進(jìn)行正常的日常生活活動(dòng)；可以每天冰敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)3～4次，每次20 min；躺在床上時(shí)，可以在術(shù)側(cè)肘部下面墊一個(gè)枕頭或毛巾卷，使上臂處于輕度屈曲狀態(tài)，不能后伸術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)；可以拿掉肩臂吊帶，進(jìn)行伸肘活動(dòng)（保持手掌向上）；術(shù)后4周內(nèi)全程使用肩臂吊帶制動(dòng)術(shù)側(cè)手臂，4～6周之間，可以逐漸拿掉吊帶；可以步行，但不能跑步。

3.1.4 康復(fù)方法：每天功能鍛煉3次，功能鍛煉結(jié)束后患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷；所有的功能鍛煉都是從仰臥位開(kāi)始，仰臥位時(shí)重力對(duì)患肢的影響最小，肩部肌肉更松弛，這樣在進(jìn)行活動(dòng)度練習(xí)時(shí)，對(duì)肩袖肌腱的刺激最小。術(shù)后第1天開(kāi)始手、腕、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；并開(kāi)始鐘擺懸掛練習(xí)，即術(shù)側(cè)手臂自然下垂懸掛，每次懸掛1 min，重復(fù)10次為1組。術(shù)后第7天開(kāi)始仰臥位被動(dòng)前屈上舉，上舉到90～100°，維持5～10 s，重復(fù)10～15次；同時(shí)開(kāi)始被動(dòng)外旋，外旋到30°，維持10 s，重復(fù)10次。術(shù)后3周開(kāi)始鐘擺練習(xí)，即術(shù)側(cè)手臂自然下垂懸掛，輕輕前后擺動(dòng)，或做圓周運(yùn)動(dòng)。

3.2 主動(dòng)活動(dòng)期（術(shù)后6～12周）

3.2.1 康復(fù)目標(biāo)：修復(fù)的肩袖肌腱進(jìn)一步愈合；逐漸恢復(fù)到完全的被動(dòng)活動(dòng)度；進(jìn)一步控制術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的炎癥和疼痛。

3.2.2 保護(hù)措施：避免做引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不適的活動(dòng)或拿舉物體；不能用術(shù)側(cè)手臂支撐身體；不能做突然的推拉運(yùn)動(dòng)；術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不能過(guò)多地向后背活動(dòng)；避免用術(shù)側(cè)手臂騎自行車。

3.2.3 生活指導(dǎo)：可以進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗澡、穿衣、開(kāi)車、使用電腦、吃飯；不要拿起重于一杯水的物體；仍然不能跑步。

3.2.4 康復(fù)方法：每天功能鍛煉2次，功能鍛煉前熱敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，功能鍛煉后進(jìn)行冰敷；繼續(xù)進(jìn)行仰臥位被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，包括前屈上舉、外旋和外展。術(shù)后6周開(kāi)始主動(dòng)輔助活動(dòng)度練習(xí)。包括前屈上舉，由仰臥位到坐位，最后站位，每組10次。術(shù)后6～8周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，包括前屈上舉和外旋。術(shù)后10周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)，包括后背內(nèi)旋拉伸練習(xí)、側(cè)臥內(nèi)旋拉伸練習(xí)、體前內(nèi)收拉伸練習(xí)和外旋拉伸練習(xí)，每次維持10～30 s，重復(fù)10次。

3.3 早期肌力練習(xí)期（術(shù)后12～16周）

3.3.1 康復(fù)目標(biāo)：恢復(fù)完全的主動(dòng)活動(dòng)度；恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性；逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)肌力、力量和耐受力；逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)日常生活能力和工作能力。

3.3.2 保護(hù)措施：不要拿舉＞2 kg的物體；不要做突然的上舉、推拉運(yùn)動(dòng)，不要把物體舉過(guò)頭頂；不能騎自行車；不要做體側(cè)外展的肌力訓(xùn)練；不要拇指向下抬起手臂，抬起手臂時(shí)要保持拇指向上。3.3.3康復(fù)方法：由每天功能鍛煉1次，逐漸過(guò)渡到隔天功能鍛煉1次；功能鍛煉前熱敷術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，功能鍛煉后冷敷；繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)拉伸練習(xí)。包括上舉肌力練習(xí)、外旋肌力練習(xí)和肱二頭肌練習(xí)，維持2～3 s，重復(fù)10～15次，共3組。

3.4 高級(jí)肌力練習(xí)期（術(shù)后16～24周）

3.4.1 康復(fù)目標(biāo)：保持完全的無(wú)痛的主動(dòng)活動(dòng)度；改善術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)肌力、力量和耐受力；逐漸恢復(fù)完全的功能活動(dòng)［18］。

3.4.2 保護(hù)措施：不能拿舉＞4 kg的物體；不要做突然的上舉和前推活動(dòng)；不要做會(huì)引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和力量不足以完成的活動(dòng)。

3.4.3 康復(fù)方法：每天進(jìn)行拉伸練習(xí)；每周進(jìn)行3次肌力練習(xí)；針對(duì)不同的運(yùn)動(dòng)、工作要求進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。

4 小結(jié)

正確的術(shù)后護(hù)理和合理的功能康復(fù)是肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵之一。護(hù)理工作人員和康復(fù)指導(dǎo)者要通過(guò)與術(shù)者溝通，充分理解手術(shù)技術(shù)，從而為患者提供正確的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)［19］。在進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)時(shí)［20-21］，需要考慮患者的年齡、活動(dòng)水平、癥狀持續(xù)時(shí)間［22］、肩袖損傷大小、損傷的部位、損傷的肌腱數(shù)目［23-26］、肩袖組織的質(zhì)量、肌肉萎縮情況以及其他病變情況，制定個(gè)體化的康復(fù)方案。要通過(guò)與患者充分交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任，讓患者充分理解康復(fù)過(guò)程和方法，提高患者的依從性。通過(guò)術(shù)后的密切隨訪，了解患者的康復(fù)進(jìn)程，糾正其功能鍛煉過(guò)程中的錯(cuò)誤，保持康復(fù)治療的連續(xù)性。

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1672-2353（2014）22-157-03

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2014-06-15

盧耀甲，E-mail：drluyaojia＠163.com