《精神衛(wèi)生法》背景下精神科醫(yī)生應(yīng)注意的職業(yè)倫理問題

張東軍 楊世昌

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)頒布與實(shí)施可謂是精神衛(wèi)生行業(yè)的一件盛事，無數(shù)精神衛(wèi)生行業(yè)及相關(guān)行業(yè)的從業(yè)者為之歡欣鼓舞。但也有不少精神科從業(yè)者為之惴惴不安，認(rèn)為這部法律為其執(zhí)業(yè)活動(dòng)套上了一個(gè)“緊箍咒”，會(huì)使其在精神疾病醫(yī)療活動(dòng)中束手束腳，擔(dān)心稍有不慎就會(huì)觸犯法律。有此類想法者對(duì)《精神衛(wèi)生法》的看法有失偏頗，只看到了《精神衛(wèi)生法》的法律約束作用，而沒有看到其積極意義。反思這一現(xiàn)象，不禁讓人想起美國心理學(xué)會(huì)(American Psychology Assoiciation，APA)1952年通過《心理學(xué)家倫理標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)的一件趣事。在當(dāng)時(shí)許多心理學(xué)家擔(dān)心該標(biāo)準(zhǔn)會(huì)使其從業(yè)行為束手束腳時(shí)，作為反對(duì)者代表的著名心理學(xué)家Hall[1]則認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)“會(huì)落入那些圓滑的騙子(不道德的心理學(xué)家)之手，他們可以讀著規(guī)范找尋可以僥幸逃避的條款……，從而將不道德的行為合理化”。

Hall的觀點(diǎn)雖有偏激，但也為精神科從業(yè)人員提供了一個(gè)從另一角度看待《精神衛(wèi)生法》的思路?！毒裥l(wèi)生法》何嘗不是為我們提供了一種可以遵循的規(guī)范，只要在規(guī)范內(nèi)執(zhí)業(yè)，行為又何嘗不是“合理化”的呢，又怎么會(huì)不受法律保護(hù)呢？只不過要做到“合理化”，要做的不是尋找“可以僥幸逃避的條款”，而是要按照《精神衛(wèi)生法》的法律規(guī)定，參照具體的法律條款去提高自己的職業(yè)倫理素養(yǎng)和職業(yè)能力，以《精神衛(wèi)生法》的頒布為契機(jī)，全面提升自己的執(zhí)業(yè)水平。具體應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的職業(yè)倫理問題。

1 培養(yǎng)正確的醫(yī)德情感和醫(yī)德良心

《精神衛(wèi)生法》第四條、第二十六條明確要求“應(yīng)當(dāng)尊重、理解、關(guān)愛精神障礙患者”，“精神障礙的診斷、治療應(yīng)當(dāng)遵循維護(hù)患者合法權(quán)益、尊重患者人格尊嚴(yán)的原則”。這一要求不僅是《精神衛(wèi)生法》通篇都在體現(xiàn)的法律精神，對(duì)從事精神障礙診治的精神科醫(yī)生來說，更是對(duì)其醫(yī)德情感和醫(yī)德良心最基本的考量。要真正的使自己的職業(yè)行為達(dá)到這一要求，培養(yǎng)正確的醫(yī)德情感和醫(yī)德良心是重要環(huán)節(jié)之一。

1.1 培養(yǎng)積極的醫(yī)德情感 醫(yī)德情感是醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己職業(yè)的獨(dú)特體驗(yàn)，及貫注于執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的道德情感[2]。因受患者的特殊性及長期以來行業(yè)法律不健全等因素的影響，精神科從業(yè)人員缺乏職業(yè)倫理意識(shí)，醫(yī)德情感消極或不健全，職業(yè)厭倦或冷漠、歧視甚至虐待患者、不公正對(duì)待患者的不良執(zhí)業(yè)行為時(shí)有發(fā)生。上述現(xiàn)象的存在明顯違背了《精神衛(wèi)生法》第四條、第二十六條之要求。因此，要杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生，精神科醫(yī)生一方面應(yīng)進(jìn)行積極的醫(yī)德情感培養(yǎng)，即首先要熱愛患者，具有關(guān)懷患者并以救死扶傷為己任的情感；其次要有理智性，不對(duì)患者劃分等級(jí)和限制；再者要有自覺性和純潔性，不以執(zhí)業(yè)活動(dòng)為自己謀取不當(dāng)利益。另一方面要認(rèn)識(shí)到醫(yī)德情感和醫(yī)德行為的辯證統(tǒng)一，以健康的醫(yī)德情感去促進(jìn)良好的醫(yī)德行為，以合理規(guī)范的醫(yī)德行為去強(qiáng)化積極醫(yī)德情感的形成。

1.2 培養(yǎng)正確的醫(yī)德良心 醫(yī)德良心指醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己行為的榮、辱、美、丑的深刻感受和檢點(diǎn)；也是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)他人、社會(huì)關(guān)系上，對(duì)自己行為所擔(dān)負(fù)的道德責(zé)任的自我意識(shí)和自我評(píng)價(jià)[2]。其特點(diǎn)是不管有無外界的壓力、監(jiān)督和利益誘惑，個(gè)體都自覺自愿地選擇自己的醫(yī)德行為，并對(duì)行為進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。當(dāng)今社會(huì)的道德滑坡在精神科醫(yī)療活動(dòng)中也有體現(xiàn)，如少數(shù)醫(yī)生醫(yī)德良心缺失，醫(yī)療活動(dòng)中過分看重自身利益，缺乏全心全意為患者服務(wù)的精神[3]。這也同樣違背了《精神衛(wèi)生法》的要求，因此，精神科醫(yī)生要形成正確的醫(yī)德良心，就要摒棄社會(huì)中存在的不良現(xiàn)象，以醫(yī)德的原則和規(guī)范為準(zhǔn)則[4]，具體要做到：①在任何情況下，都要忠實(shí)于患者的利益，以患者的利益來評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的正確與否及意義的大?。虎谝覍?shí)于精神科的醫(yī)療事業(yè)，要勇于拋棄一切私心雜念和個(gè)人名利，具有為所從事事業(yè)獻(xiàn)身的精神；③要忠實(shí)于社會(huì)，自覺為患者、為社會(huì)服務(wù)，敢于抵制社會(huì)及行業(yè)內(nèi)存在的不良之風(fēng)。

1.3 不斷提升自己的執(zhí)業(yè)水平 對(duì)于精神科醫(yī)生來說，對(duì)精神障礙患者的尊重和關(guān)愛很大程度上要著落在其職業(yè)活動(dòng)中。因此精神科醫(yī)生要在正確的醫(yī)德情感和醫(yī)德良心的引導(dǎo)下，不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升自己的執(zhí)業(yè)能力和水平，這既是《精神衛(wèi)生法》對(duì)精神科從業(yè)人員提出的要求，也是踐行醫(yī)德情感和醫(yī)德良心的基本要求。在實(shí)際工作中要“以醫(yī)療促學(xué)習(xí)，以學(xué)習(xí)促醫(yī)療”，通過不斷學(xué)習(xí)提升自身的業(yè)務(wù)能力，更好地為患者服務(wù)。

2 把醫(yī)學(xué)倫理的基本原則融入到執(zhí)業(yè)活動(dòng)中

《精神衛(wèi)生法》的第三章對(duì)精神科醫(yī)生在疾病的診斷、治療以及患者的住院、鑒定、權(quán)益保障等方面進(jìn)行了明確要求，這些要求并不是對(duì)精神科醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)的強(qiáng)加干涉，而是為了更好地協(xié)調(diào)保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。稍加反思會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些要求并不陌生，而是醫(yī)學(xué)倫理基本原則在精神衛(wèi)生行業(yè)的具體體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)倫理的基本原則反映了某一醫(yī)學(xué)發(fā)展階段及特定社會(huì)背景中的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，是各種醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系都須遵循的根本準(zhǔn)則和最高要求，也是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù)，貫穿在醫(yī)學(xué)道德體系的始終[5]。目前“自主、不傷害、行善與正義”是國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)倫理的基本原則。這一基本原則在具體的臨床應(yīng)用中衍生出許多醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，精神科臨床診療工作因其特殊性，在具體倫理原則的應(yīng)用中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注幾個(gè)問題，如醫(yī)療最優(yōu)化、知情同意、保密和最少限制的選擇等。

2.1 堅(jiān)持醫(yī)療最優(yōu)化 醫(yī)療最優(yōu)化是有利與不傷害原則在臨床工作中的具體應(yīng)用，它指在臨床實(shí)踐中，診療方案的選擇和實(shí)施追求以最小的代價(jià)獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則[6]。就臨床診療而言，最優(yōu)化原則是最普通的，也是最基本的診療原則。目前精神科當(dāng)中，存在不少過度檢查、過度醫(yī)療、基于個(gè)人利益選擇治療方案等違反此原則的行為。《精神衛(wèi)生法》中要求的“保障患者在現(xiàn)有條件下獲得良好的精神衛(wèi)生服務(wù)”則是對(duì)醫(yī)療最優(yōu)化原則的直接體現(xiàn)。要做到醫(yī)療最優(yōu)化，具體應(yīng)該：①療效最佳：是指診療效果在當(dāng)時(shí)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展水平上、或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)條件下，是最好的、最顯著的。②損傷最?。涸诏熜喈?dāng)?shù)那闆r下，臨床醫(yī)生應(yīng)以安全度最高、副作用最小、風(fēng)險(xiǎn)最低、傷害性最少作為選擇臨床診療方案的標(biāo)準(zhǔn)。如盡可能選用副作用小的抗精神病藥，盡量單一用藥，避免濫用精神外科手術(shù)等。③痛苦最輕：在確保治療效果的前提下，精心選擇給患者帶來痛苦最小的治療手段。④耗費(fèi)最少：在保證診療效果的同時(shí)，選擇衛(wèi)生資源耗費(fèi)最少，社會(huì)、集體、患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕的診療措施。在目前精神衛(wèi)生服務(wù)資源有限的情況下，尤其要注意避免過度檢查和過度醫(yī)療干預(yù)。

2.2 注意做到知情同意 知情同意是指在醫(yī)務(wù)人員為患者提供足夠醫(yī)療信息的基礎(chǔ)上，由患者做出自主醫(yī)療決定[2]。知情同意既體現(xiàn)了對(duì)患者的尊重，也是患者自主權(quán)的具體表現(xiàn)形式?！毒裥l(wèi)生法》第三章精神障礙的診斷和治療部分多處體現(xiàn)了知情同意這一倫理原則，但精神障礙患者的知情同意卻是一個(gè)較為復(fù)雜而且長期被臨床醫(yī)生忽視的問題[7-8]。當(dāng)前強(qiáng)調(diào)依法維護(hù)患者的知情同意是因?yàn)椋孩倥ψ尰颊咦灾?、理性地做出決定是為了體現(xiàn)對(duì)患者基本人權(quán)的尊重；②讓患者或其家屬更直接主動(dòng)地參與到診療方案的制定與選擇中來，有利于提高治療的依從性、改善遠(yuǎn)期預(yù)后和總體功能；③出于防衛(wèi)性醫(yī)療的需要，即一旦發(fā)生法律糾紛，醫(yī)務(wù)人員能夠舉證指出相關(guān)診治內(nèi)容已經(jīng)取得患者本人或者其監(jiān)護(hù)人的充分理解與同意，從而有利于免除或減輕法律責(zé)任[9]。影響患者知情同意的因素較多，包括精神科醫(yī)生的態(tài)度、環(huán)境條件及患者的精神狀態(tài)等。所以，在具體實(shí)施時(shí)要在患者充分理解醫(yī)務(wù)人員提供的相關(guān)診療信息的基礎(chǔ)上，并有能力做出自主、自愿的判斷后，才能做出同意或不同意的決定。

2.3 保密 醫(yī)學(xué)中的保密是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)患者疾病的隱私。對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)并不是無限制的、絕對(duì)的，恪守醫(yī)療保密必須滿足以下幾個(gè)倫理?xiàng)l件：醫(yī)療保密的實(shí)施必須以不傷害患者自身的健康與生命利益為前提；醫(yī)療保密原則的實(shí)施不傷害無辜者的利益；恪守醫(yī)療保密原則必須滿足不損害社會(huì)利益的倫理?xiàng)l件；遵循醫(yī)療保密原則不能與現(xiàn)行法律相沖突[5]。因此，《精神衛(wèi)生法》第四條亦規(guī)定：“有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)對(duì)精神障礙患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息予以保密；但是，依法履行職責(zé)需要公開的除外?！蔽覈毒裥l(wèi)生法》雖然對(duì)精神科醫(yī)生在精神障礙診療中的職責(zé)及保密的義務(wù)有了明確規(guī)定，但欠缺之處在于沒有明確針對(duì)“依法履行職責(zé)需要公開”的信息如何處理的規(guī)定，尤其是針對(duì)有危害社會(huì)、他人風(fēng)險(xiǎn)的精神障礙患者，應(yīng)該明確精神科醫(yī)生的主動(dòng)報(bào)告的權(quán)利和義務(wù)。相關(guān)規(guī)定的欠缺，會(huì)對(duì)精神科醫(yī)生在面對(duì)上述困境時(shí)提出更高的道德和倫理考量。

同時(shí)，精神科醫(yī)生因?qū)W術(shù)交流等需要在書籍、雜志等出版物、或者影視宣傳資料中公開患者的病情資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)隱去能夠識(shí)別該患者身份的資料。如果患者的身份無法被充分地掩飾，則必須得到該患者或者其代理人的同意。否則一旦文章中的對(duì)象被識(shí)別，醫(yī)生就有可能面臨法律訴訟和道德譴責(zé)。

2.4 最少限制的原則 這是要求給予患者在疾病治療中的自主權(quán)，盡可能的減少對(duì)精神障礙患者的種種限制?！毒裥l(wèi)生法》中對(duì)這一原則也有體現(xiàn)，如：“第四十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重住院精神障礙患者的通訊和會(huì)見探訪者等權(quán)利。除在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時(shí)性限制外，不得限制患者的通訊和會(huì)見探訪者等權(quán)利”。除了盡可能減少對(duì)患者基本權(quán)利的限制之外，有條件的地方應(yīng)盡量鼓勵(lì)把精神障礙的治療放在社區(qū)中開展，只有那些非由專科醫(yī)院提供不可的治療才能放在醫(yī)院中開展。即便對(duì)于后者，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者自愿住院治療，而對(duì)強(qiáng)制住院必須規(guī)定前提條件及特定期限。

3 慎用醫(yī)生的特殊干預(yù)權(quán)

特殊干預(yù)權(quán)是醫(yī)生的一種權(quán)利，指醫(yī)生在特定的情況下，限制患者的自主權(quán)利，以達(dá)到對(duì)患者應(yīng)盡責(zé)任的目的。特殊干預(yù)權(quán)是法律賦予醫(yī)生的一項(xiàng)權(quán)利，是由醫(yī)生職業(yè)的特殊性決定的。相對(duì)于其他科室，精神科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中更容易面臨行使特殊干預(yù)權(quán)的情景[10]，如非自愿住院與治療、保護(hù)性約束、隔離等，對(duì)此，《精神衛(wèi)生法》第三十條、第四十條中也有明確規(guī)定。特殊干預(yù)權(quán)是控制患者攻擊等危險(xiǎn)行為、加強(qiáng)治療效果的傳統(tǒng)干預(yù)手段。精神科醫(yī)生行使干預(yù)權(quán)是與患者利益相容的，并不矛盾甚至對(duì)抗。而面對(duì)“被精神病”、精神障礙患者被虐待等特殊事件，社會(huì)普遍誤認(rèn)為精神科醫(yī)生的干預(yù)權(quán)不同于普通醫(yī)生干涉權(quán)，是有悖倫理道德的，違背了救死扶傷的醫(yī)學(xué)人道主義[11-12]。這往往是部分醫(yī)護(hù)人員濫用干預(yù)權(quán)，并侵害了患者權(quán)益所致，在診療實(shí)踐中一定要避免。因此，精神科醫(yī)生在行使特殊干預(yù)權(quán)時(shí)也最容易導(dǎo)致法律與倫理爭議，所以，應(yīng)用特殊干預(yù)權(quán)一定要遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人及利益相關(guān)人[11]。

4 結(jié) 語

《精神衛(wèi)生法》的頒布實(shí)施對(duì)于促進(jìn)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益具有重大的意義，而非是行業(yè)界有些人所擔(dān)憂的“狼來了”。精神科醫(yī)生應(yīng)該以《精神衛(wèi)生法》的實(shí)施為契機(jī)，學(xué)好、用好《精神衛(wèi)生法》，以法律要求為參照，不斷加強(qiáng)精神科業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)及職業(yè)倫理修養(yǎng)，不僅可以全面提升自身的職業(yè)能力，也可以更好地為我國精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

[1] Hall CS. Crooks, codes and cant [J]. Am Psychol,1952,7(8):430-431.

[2] 李功迎. 醫(yī)患行為與醫(yī)患溝通技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:168-172.

[3] 朱貽庭. 倫理學(xué)大詞典(修訂本)[M].上海:上海辭書出版社,2011:167-191.

[4] 謝斌,王士清,鄭瞻培.精神科臨床工作中的若干法律問題[J].上海精神醫(yī)學(xué),2001,13(2):114-116.

[5] 鄭文清,胡慧遠(yuǎn).現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)概論[M]. 2版.武漢:武漢大學(xué)出版社,2010:29-50.

[6] 楊世昌,王國強(qiáng).精神疾病案例診療思路[M]. 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:506-523.

[7] 程紅群.非合理醫(yī)療行為的倫理探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2011,23(2):162-166.

[8] Rutherford BR, Aizaga K, Sneed J. et al. A survey of psychiatry residents' informed consent practices [J]. J Clin Psychiatry,2007,68(4):558-565.

[9] Sreenivasan G. Does informed consent to research require comprehension?[J].Lancet,2003,362(9400):2016-2018.

[10] Fiorillo A, De Rosa C, Del Vecchio V, et al. How to improve clinical practice on involuntary hospital admissions of psychiatric patients: suggestions from the EUNOMIA study[J]. Eur Psychiatry,2011,26(4):201-207.

[11] 陳嵌,張金鐘.精神科醫(yī)生行使干涉權(quán)的前提和倫理原則[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,21(6):85-87.

[12] 趙志耘.精神科病房保護(hù)性約束存在的倫理沖突及對(duì)策[J].護(hù)理研究,2011,24(1):119-120.