肢體軟組織肉瘤及受累大血管切除聯(lián)合人工血管重建的臨床研究

韓 毓 曲興龍 張 怡 王 炳 柴宇嘯

軟組織肉瘤為間葉組織中獨(dú)特的一個(gè)病種群，來(lái)源廣泛，形態(tài)學(xué)多樣化，是常起源于纖維組織、橫紋肌、脂肪、滑膜等的惡性腫瘤。它可發(fā)生于任何年齡、全身任何部位，以四肢和軀干最多見(jiàn)(78%)，腹膜后15%，其他部位占7%[1]。其來(lái)源復(fù)雜，發(fā)生部位廣泛，手術(shù)差異較大，手術(shù)方式不當(dāng)易造成術(shù)后短時(shí)間復(fù)發(fā)。2010年1月至2013年6月我們對(duì)肢體軟組織肉瘤累及重要血管的19例患者進(jìn)行了腫瘤及受累重要血管切除聯(lián)合人工血管手術(shù)，取得滿(mǎn)意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肢體軟組織內(nèi)瘤累及重要血管的19例患者，男性8例，女性11例，男女比為1∶1.4，年齡18～63歲，平均41歲。術(shù)后復(fù)發(fā)13例。主要臨床表現(xiàn)為：患肢有腫塊、疼痛12例，患肢腫脹及麻木7例。

1.2 檢查方法

術(shù)前19例中均行彩超及MRI檢查，彩超提示腫瘤來(lái)源于患肢；MRI檢查明確腫瘤來(lái)源外，還能確定腫瘤與肢體重要血管的關(guān)系。檢查結(jié)果顯示肢體重要血管被推移粘連7例，腫瘤浸潤(rùn)6例，腫瘤包繞6例。腫瘤長(zhǎng)徑12～22 cm ，平均18 cm。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)備血，準(zhǔn)備血管重建材料(聚四氟乙烯PTFE)、備齊所需血管的型號(hào)(直徑4～8 mm)、血管器械等。術(shù)前常規(guī)討論，為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，包括人工血管感染、栓塞、截肢等并發(fā)癥。

1.4 手術(shù)方式

19例均行腫瘤屏障切除聯(lián)合人工血管重建手術(shù)治療，手術(shù)切口根據(jù)腫瘤所在部位選擇能夠滿(mǎn)足手術(shù)需要的切口，我們多采用沿肢體長(zhǎng)軸的縱行切口，目的是充分顯露手術(shù)野。按腫瘤屏障切除術(shù)要求游離出被腫瘤累及的主要血管遠(yuǎn)近端，并套繞細(xì)的硅膠管以便控制出血，在血管阻斷前3～5 min從上腔靜脈插管中注入75～100 U/kg肝素。血管鉗阻斷血管，距腫瘤邊緣約1 cm切斷血管，屏障內(nèi)肌肉于起止點(diǎn)切斷，從而將腫瘤、受累血管、肌肉整塊切除。創(chuàng)面止血、鹽水沖洗、換手套，測(cè)量缺失的血管長(zhǎng)度和直徑，進(jìn)行血管吻合重建血管，檢查吻合口質(zhì)量、近遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)情況、血管暢通情況，滿(mǎn)意后將肌肉等組織縫合覆蓋人工血管，創(chuàng)面內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，閉合傷口。圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素及肝素等抗凝藥物，以預(yù)防感染和移植人工血管內(nèi)血栓形成。本組8例同時(shí)重建動(dòng)脈和靜脈，4例重建動(dòng)脈，7例重建靜脈；重建部位：大腿14例，上臂5例。共置換血管27條，8例同時(shí)重建動(dòng)脈和靜脈(聯(lián)合股動(dòng)脈、靜脈重建7例，聯(lián)合肱動(dòng)脈、靜脈重建1例)，4例重建動(dòng)脈，7例重建靜脈，重建血管分別為股動(dòng)脈(9例)、股靜脈(11例)，肱動(dòng)脈(3例)、肱靜脈(4例)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后出現(xiàn)傷口血腫1例，用注射器抽出積血，彈力繃帶包扎止血后好轉(zhuǎn)。另1例患者拔除引流管后出現(xiàn)淋巴漏導(dǎo)致皮下積液，給予抽吸和壓迫制動(dòng)，1個(gè)月后愈合。無(wú)血管重建物感染，近期無(wú)人工血管血栓形成。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

本組均獲隨訪(fǎng)，至今均存活，隨訪(fǎng)時(shí)間3～32個(gè)月，平均18個(gè)月。出院后每3個(gè)月行B 超和 CT 檢查。重建動(dòng)、靜脈通暢率分別為100%和46%，重建的人工靜脈血管術(shù)后6個(gè)月46%出現(xiàn)血管堵塞，但末梢血循環(huán)正常，考慮為旁路已建成，未作特殊處理?；颊咴陔S訪(fǎng)期間均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。肺轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移2例。

2.3 病理類(lèi)型

9例為脂肪肉瘤，5例為纖維肉瘤，3例為惡性神經(jīng)鞘瘤，2例滑膜肉瘤。

3 討論

本組19例術(shù)前均常規(guī)行B超和MRI檢查，B超、MRI對(duì)肢體軟組織肉瘤的診斷率均為100%。筆者認(rèn)為：MRI所獲信息更豐富，更適合肢體軟組織腫瘤，尤其是位置深、體積大并且可能累及重要器官的腫瘤。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸片、腹部B超檢查，以排除肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。

近年軟組織肉瘤患者逐漸增加，每年超過(guò)10萬(wàn)例[2]。屏障切除術(shù)是在能阻擋肉瘤生長(zhǎng)或能改變?nèi)饬錾L(zhǎng)方向的致密結(jié)締組織外，對(duì)肉瘤實(shí)行大塊切除。切除的組織除了肉瘤之外，還包括骨、軟骨、神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜和皮膚等。腫瘤切除后，相應(yīng)給予組織和結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建，既能控制肉瘤的復(fù)發(fā)，又能恢復(fù)良好的功能[3]。軟組織肉瘤治療中運(yùn)用人工血管的適應(yīng)征為：只要患者身體條件能夠耐受手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)前預(yù)計(jì)腫瘤能夠切除并且重要神經(jīng)能夠保留(即保留的肢體要具有一定的功能)，如果血管受到侵犯即可采用人工血管置換?；蛘唠m發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，但患者預(yù)計(jì)生存能超過(guò)1 年，腫瘤切除后能明顯改善患者生活質(zhì)量的病例。我們總結(jié)此類(lèi)手術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題：①術(shù)中應(yīng)選擇合適長(zhǎng)度和直徑的人工血管。血管太長(zhǎng)，容易彎曲，太短則會(huì)張力太高。直徑如果與原來(lái)血管相差大容易引起紊流，導(dǎo)致栓塞。②手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格采用顯微外科操作，注意無(wú)創(chuàng)，內(nèi)膜需外翻縫合。③如果局部無(wú)軟組織覆蓋，必須采用肌皮瓣覆蓋，防止感染。④靠近關(guān)節(jié)部位進(jìn)行血管移植則必須進(jìn)行制動(dòng)，防止吻合口裂開(kāi)以及局部組織形成腔隙，造成局部積液，導(dǎo)致感染。如伴有感染則需徹底清創(chuàng)，條件允許時(shí)應(yīng)在感染控制后再行人工血管移植。⑤術(shù)中盡量使用結(jié)扎，少用電刀，特別是在腹股溝等區(qū)域，可以減少淋巴漏等的發(fā)生，術(shù)中常規(guī)放置引流。⑥術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗感染和抗凝治療。血管吻合完成后立即給予20%甘露醇250 ml、地塞米松10 mg以減輕水腫、避免再灌注損傷，改善微循環(huán)。對(duì)靜脈和中小動(dòng)脈的重建術(shù)后適當(dāng)抗凝是必須的?？鼓龖?yīng)在充分止血的基礎(chǔ)上進(jìn)行，防止術(shù)后因抗凝引起出血并發(fā)癥。人工血管重建后我們給予低分子右旋糖酐500 ml+丹參20 ml 5～7 d，20%甘露醇250 ml+地塞米松5 mg 2～3 d，服用華法令2.5～5 mg/d，服用6個(gè)月；每周監(jiān)測(cè)1次血凝全套以便及時(shí)調(diào)整藥量；中小動(dòng)脈重建術(shù)后服用腸溶阿司匹林或拜阿司匹林[4]。人造血管重建530條下肢動(dòng)脈，腹主-股動(dòng)脈搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)后1年和5年通暢率分別為96.4%和95.1%[5]；股動(dòng)脈(膝上)為79.2%和67.6%；股動(dòng)脈(膝下)為45.2%和45.2%。本組重建動(dòng)、靜脈通暢率分別為100%和46%。人工血管移植挽救了許多患者的肢體，但術(shù)后并發(fā)癥危害較大。其并發(fā)癥主要有感染、傷口裂開(kāi)、血管栓塞、血腫等，治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要有抗感染、抗凝、制動(dòng)等。手術(shù)治療主要有人工血管切除，并根據(jù)遠(yuǎn)端血運(yùn)及流出通道情況選擇旁路血管重建或截肢術(shù)，取栓術(shù)，轉(zhuǎn)移肌皮瓣[6]等。本組樣本數(shù)量少，其中只有1例并發(fā)淋巴漏，無(wú)其他并發(fā)癥。相信隨著屏障切除理念及人工血管重建技術(shù)的普及和提高，這一技術(shù)會(huì)惠及更多的肢體軟組織肉瘤患者。

[1] Lun D,Hu Y,Huang H.Management of Great Vessels and Nerves in Limb-Salvage Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors〔J〕.Orthop Surg,2013,5(4):233-238.

[2] 王守豐.重視四肢骨與軟組織腫瘤活檢術(shù)的原則和應(yīng)用〔J〕.中國(guó)腫瘤外科雜志,2012,4(2):65-66.

[3] 張如明，滕 勝,主編.軟組織肉瘤現(xiàn)代外科治療〔M〕.第2版，天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010：151-154.

[4] 曲興龍，陳福真.腹膜后腫瘤切除聯(lián)合重要血管重建12例〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2008，18(3)：234-236.

[5] Emori M,Hamada K,Omori S,et al.Surgery With Vascular Reconstruction for Soft-Tissue Sarcomas in the Inguinal Region:Oncologic and Functional Outcomes〔J〕.Ann Vasc Surg,2012,26(5):693-699.

[6] Muramatsu K,Ihara K,Miyoshi T,et al.Clinical outcome of limb-salvage surgery after wide resection of sarcoma and femoral vessel reconstruction〔J〕.Ann Vasc Surg,2011,25(8):1070-1077.