臨床藥師在腎病患者藥物治療中的干預(yù)技巧與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張 峰，朱玉萍

0 引言

隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥師?？苹蔀樘岣咚帉W(xué)服務(wù)的切實需要。如何協(xié)助醫(yī)師制定個體化給藥方案，降低治療成本，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量和生存期是臨床藥師的職責(zé)。自2005年起，我院臨床藥師開始參與臨床專科查房會診及院內(nèi)疑難病例討論等。本文從腎病藥物的選擇與劑量調(diào)整、藥物相互作用及患者用藥教育等多方面闡述臨床藥師在腎病患者藥物治療中的干預(yù)技巧與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的經(jīng)驗。

1 監(jiān)測藥物療效,協(xié)助醫(yī)師調(diào)整用藥方案

臨床藥師參與醫(yī)生藥物治療方案制定，有助于提高患者的治療效果，控制ESRD血透患者的血壓達(dá)到目標(biāo)值，有助于改善患者的生活質(zhì)量，減少心腦血管病的發(fā)生，提高血透患者的生存率。

例1，患者，男，54歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全2年余”收住入院。臨床診斷:慢性腎功能不全(尿毒癥期)；高血壓病3級(極高危)。入院后予以每周3次血液透析治療，給予氨氯地平5 mg bid+硝苯地平10 mg bid+厄貝沙坦150 mg qd+可樂定75 μg tid控制血壓。患者血壓控制不理想，在160～200/90～110 mmHg之間波動。藥師認(rèn)為，氨氯地平與硝苯地平同屬鈣離子拮抗劑，用1種即可?？蓸范蛇m當(dāng)加大劑量，以增強(qiáng)降壓效果。建議調(diào)整為：硝苯地平控釋片30 mg qd+厄貝沙坦150 mg qd+可樂定150 μg tid。3 d后患者血壓基本穩(wěn)定在130～160/80～100 mmHg之間。

案例分析：臨床藥師應(yīng)該通過監(jiān)測降壓藥的治療效果、有無不良反應(yīng)，依此決定是否維持、調(diào)整藥物治療方案。降壓藥應(yīng)逐漸增加用藥品種與劑量，避免使血壓急劇下降，同時注意觀察血壓下降時腎功能的變化[1]。

例2，患者，男，62歲，因慢性腎臟病合并高血壓、痛風(fēng)、糖尿病入院。入院檢查腎功能提示尿素氮:24.7 mmol/L、肌酐:397.329 μmol/L、尿酸:563.2 μmol/L、葡萄糖:6.4 mmol/L。入院后予以卡托普利降血壓，格列吡嗪片降血糖，苯溴馬隆促進(jìn)尿酸排泄等治療。藥師建議：患者目前腎功能較差，建議停用厄貝沙坦，改為硝苯地平控釋片30 mg qd降血壓，輔以開同改善腎功能。調(diào)整用藥方案后患者血壓控制良好。

案例分析：腎功能不全的患者，Scr<265 μmol/L時可用ACEI降低血壓及保護(hù)腎功能，Scr>265 μmol/L時一般不主張應(yīng)用ACEI，因為此時殘存腎小球已經(jīng)很少?？梢赃x用CCB類。CCB與ACEI、ARB比較，降壓作用不受鈉入量影響，腎衰竭患者仍能應(yīng)用，不引起高鉀血癥[2]。

2 提供藥物信息，開展?？朴盟幾稍?/h2>

臨床藥師具有相對醫(yī)師更全面的藥物知識，在臨床實踐中可以向醫(yī)師提供諸如藥理作用、藥動學(xué)特點、藥物配伍禁忌、相互作用等藥學(xué)專業(yè)知識，優(yōu)化藥物治療效果。

例3，醫(yī)師詢問：患者，男，56歲，血清肌酐為226 μmol/L，有室上性心律失常，服用胺碘酮片是否需要減量?藥師答復(fù)：胺碘酮主要在肝內(nèi)代謝清除，代謝產(chǎn)物為去乙基胺碘酮，尿中排碘量僅占總排碘量的5%。因此，腎功能不全患者服用胺碘酮片不需要減量。

例4，醫(yī)師詢問：狼瘡腎患者，女，44歲，需要使用環(huán)磷酰胺進(jìn)行沖擊療法。環(huán)磷酰胺的血漿蛋白結(jié)合率是多少?血透對環(huán)磷酰胺在體內(nèi)的清除率有無影響？藥師答復(fù)：環(huán)磷酰胺本身不與血漿蛋白結(jié)合，其代謝產(chǎn)物磷酰胺氮芥與血漿蛋白的結(jié)合率約為50%。由于血中游離的磷酰胺氮芥也有50%左右，因此血透對環(huán)磷酰胺在體內(nèi)的清除率有較大的影響，血透患者在使用環(huán)磷酰胺時應(yīng)適當(dāng)加大劑量。

例5，醫(yī)師詢問：能否推薦一種可供靜脈泵入用于治療尿崩癥的藥物?劑量如何掌握?藥師答復(fù)：可以用垂體后葉素注射液靜脈泵入治療尿崩癥。一般用3～5 μ/h泵入作為負(fù)荷量，接著1～3 μ/h泵入維持，根據(jù)記錄的每小時尿量在1～3 μ/h之間隨時調(diào)整。臨床實踐證明這種方法能將尿量控制在理想的范圍，進(jìn)而也很好地解決了尿崩癥所帶來的失水性高熱和低鈉或高鈉血癥等。

例6，醫(yī)師詢問：紅斑狼瘡患者使用頭孢匹胺會不會加重病情?藥師答復(fù)：紅斑狼瘡患者使用象青霉素類、頭孢菌素類、鏈霉素、磺胺類藥物等會誘發(fā)或加重紅斑狼瘡癥狀，通常停藥后也不能阻止病情發(fā)展。故對于已確診為紅斑狼瘡的患者應(yīng)避免使用頭孢匹胺,以免加重病情。

3 糾正抗菌藥物的不合理應(yīng)用

腎內(nèi)科住院患者由于自身具有“病情較復(fù)雜、并發(fā)癥較多、年齡較大、營養(yǎng)不良發(fā)生率較高”等特點，預(yù)防性使用抗菌藥物的比率較高[3]。臨床藥師應(yīng)利用自身優(yōu)勢，從抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物相互作用、藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)等方面協(xié)助醫(yī)師合理地使用抗菌藥物。

例7，患者，男，73歲，因“右腰痛半個月”入院。臨床診斷:①雙腎囊腫；②高血壓3級(極高危)?；颊呷朐汉笮心I囊腫穿刺抽吸術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以頭孢曲松防止感染。用法為頭孢曲松1.0 g,bid,連用5 d。藥師查房后建議停用頭孢曲松。

案例分析：穿刺抽吸術(shù)作為介入治療術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)，根據(jù)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的38號文件規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物。確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。一般在術(shù)前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量即可。另外頭孢曲松半衰期較長，達(dá)7～8 h，輕癥感染推薦每天給藥1次[4]。

例8，患者，女，43歲，因“發(fā)熱4 d，伴尿急、尿頻、尿痛”入院。入院查體：T 37.2 ℃，BP 125/65 mmHg，血象：尿鏡檢紅細(xì)胞4～6個/HP，白細(xì)胞13.16×109/L，中性粒細(xì)胞比例90%。臨床診斷：泌尿系統(tǒng)感染。入院后予以亞胺培南西司他汀鈉(泰能)1.0 g,q12h+氨曲南1.0 g,qd抗感染治療。臨床藥師在查閱醫(yī)囑后建議改用頭孢他啶1.0 g,q8h靜滴+復(fù)方新諾明2片bid口服，同時進(jìn)行尿培養(yǎng)，在細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果出來以后再加以調(diào)整。3 d后復(fù)查血常規(guī)示：WBC 6.64×109/L,N 58.7%。中段尿培養(yǎng)示無菌生長，表明抗菌治療有效。

案例分析：患者在入院以后立即使用高檔廣譜抗菌藥物泰能，起步過高，而且其抗菌譜已覆蓋了氨曲南，無需聯(lián)合使用。對于泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)選用腎毒性小、不良反應(yīng)少的抗菌藥物，且抗菌藥物在尿和腎內(nèi)的濃度要高[5]。頭孢他啶作為三代頭孢菌素腎毒性小，適用于敏感革蘭陰性桿菌所致的復(fù)雜性尿路感染；復(fù)方新諾明主要由腎小球濾過和腎小管分泌，尿藥濃度明顯高于血藥濃度，對腸埃希桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等敏感菌株所致的尿路感染療效好，與頭孢他啶配伍有協(xié)同作用。

4 注意防范藥物的相互作用與不良反應(yīng)

臨床藥師既要明確把握藥物治療的目的，掌握用藥時機(jī)，又要通過監(jiān)測療效和不良反應(yīng)，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識，分析療效不佳的原因，從而制定提高療效的方法。

例9，患者，女，33歲，因“浮腫、蛋白尿7年，進(jìn)行性納差乏力1年余”入院。臨床診斷：慢性腎功能不全(尿毒癥期)。入院后予以尿毒清促進(jìn)腸道排毒，開同營養(yǎng)腎臟，鹽酸可樂定控制血壓，碳酸鈣咀嚼片、骨化三醇補(bǔ)鈣降磷，阿司匹林腸溶片抗凝。臨床藥師建議碳酸鈣咀嚼片劑量由1片bid改為1片qd，根據(jù)血鈣、血磷水平適時調(diào)整劑量。

案例分析：慢性腎衰竭患者往往出現(xiàn)高磷血癥與低鈣血癥，刺激甲狀旁腺分泌大量的PTH，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝功能障礙，一般使用磷結(jié)合劑碳酸鈣與骨化三醇治療。由于患者在服用碳酸鈣咀嚼片、骨化三醇膠丸補(bǔ)鈣的同時，還服用復(fù)方α-酮酸(開同)片，而復(fù)方α-酮酸(開同)是以鈣鹽的形式存在的，與其他含鈣藥物同時使用，可使血鈣水平升高，加重高鈣血癥。因此碳酸鈣咀嚼片應(yīng)適當(dāng)減量，并定期復(fù)查血鈣水平。同時服用開同時，通常蛋白的攝入量要低于40 g/d[6]。

例10，患者，女，44歲。因“腹膜透析治療2年，心悸，胸悶1 d”入院。目前急癥為急性左心衰、高血壓危象，心電監(jiān)護(hù)示血壓在160～200/110～130 mmHg、心率在110～130 bpm之間?，F(xiàn)以硝普鈉300 μg/min靜脈泵注維持，加用替米沙坦片+硝苯地平控釋片+可樂定片協(xié)同降壓。藥師查房后指出，鑒于患者慢性腎功能衰竭，應(yīng)用硝普鈉已超過72 h，應(yīng)進(jìn)行血漿中氰化物濃度的測定，同時在血壓穩(wěn)定后硝普鈉應(yīng)逐步減量盡早撤除，避免中毒反應(yīng)的發(fā)生[7]。

案例分析：硝普鈉是一種硝基氫氰酸鹽，為直接作用于動靜脈血管床的強(qiáng)擴(kuò)張劑。該藥對阻力和容量血管都有直接擴(kuò)張作用，對后負(fù)荷的作用大于硝酸甘油，故可使患者的左室充盈壓減低，心排血量增加。缺點是硝普鈉可形成游離氰化物，氰化物在肝臟轉(zhuǎn)化為硫氰酸鹽，由腎臟排泄，腎功能衰竭患者有蓄積性。若劑量太大或使用時間過長，血中的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽濃度過高易發(fā)生中毒。另外在停藥時硝普鈉應(yīng)緩慢減量，驟然停藥偶可發(fā)生急性左心衰竭。

5 參與疑難病例討論

臨床藥師參與臨床會診，參與危重患者的救治和病案討論，目的是提高患者的救治率，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平，對藥師具有極大的挑戰(zhàn)性[8]。對于疑難病例如何設(shè)計出有效的給藥方案，我們可以根據(jù)患者的病情和藥物的適應(yīng)證，從藥師的角度提出自己的意見。

例11，患者，男，31歲，因“發(fā)熱4 d，尿檢異常1 d”于2009年7月22日入院?；颊? d前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.8～38.6 ℃之間。入院檢查：尿常規(guī)示隱血+++，鏡檢紅細(xì)胞滿視野，24 h尿微量白蛋白為164.20 mg/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.15×109/L，N%75.80%，血生化示ALT 156 U/L，AST 88 U/L，CRP 24.10 mg/L。患者有自服泰諾片及對乙基氨基酚片藥物史。入院后監(jiān)測肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高，7月26日查肝功能：ALT 760 U/L，AST 123 U/L，rGT 199 U/L，同時監(jiān)測血常規(guī)示白細(xì)胞進(jìn)行性降低(WBC 2.43×109/L)，有明顯的血、尿β2M升高。臨床診斷：扁桃體炎；藥物性腎損害；藥物性肝病。治療方案：予以金水寶免疫調(diào)節(jié)，綠參安(18AA-N)護(hù)腎，硫普羅寧、極化液、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸護(hù)肝，阿莫西林克拉維酸鉀(1.8 g,qd)抗感染。治療后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，扁桃體炎也有所好轉(zhuǎn)。

鑒于患者轉(zhuǎn)氨酶依然進(jìn)行性增高，白細(xì)胞進(jìn)行性降低，8月2日腎內(nèi)科請臨床藥師一同會診，以確定下一步治療方案。臨床藥師認(rèn)為，患者同時服用對乙酰氨基酚及泰諾，因泰諾本身含有對乙酰氨基酚成分，故一次服用大劑量對乙酰氨基酚可造成藥物性肝損害。藥物性肝病可伴有腎功能減退,出現(xiàn)少尿,血尿素氮增高[9]。藥物性肝損害的治療以保肝為主，目前治療已較全面充分，暫不需調(diào)整藥物。對于是否需要更換高檔抗菌藥物時指出，在使用阿莫西林克拉維酸鉀抗感染后，患者體溫已逐漸降至正常(36.3 ℃)，可維持現(xiàn)有治療。另外綠參安(18AA-N)為腎臟保護(hù)藥物，但氨基酸也可加重肝臟損害，可考慮停用。臨床藥師建議對治療方案做如下調(diào)整：阿莫西林克拉維酸鉀用法由1.8 g,qd改為1.2 g,bid；停用綠參安；使用甘露聚糖肽膠囊以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和應(yīng)激功能，提高白細(xì)胞數(shù)量。

腎內(nèi)科對會診意見予以采納。3 d后藥師查房，患者體溫36.1 ℃，扁桃體炎好轉(zhuǎn)，目前查體除扁桃體腫大外無其他陽性體征。因抗菌藥物在肝內(nèi)代謝，建議停用；患者尿膽紅素正常，全身皮膚無黃染，無瘀點瘀斑，建議停用腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸，改用甘草酸二銨與還原型谷胱甘肽(GSH)聯(lián)用。有文獻(xiàn)報道,GSH可以促進(jìn)藥物性肝損害患者的肝功能恢復(fù)[10]。兩者使用后監(jiān)測患者轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降,8月15日復(fù)查肝功能：ALT 56.5 U/L,AST 18.7 U/L,GGT 78.4 U/L?；颊邿o特殊不適主訴，要求出院，予以辦理出院。

案例分析：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸主要用于肝內(nèi)膽汁淤積等，對于無黃疸指證者無需長時間使用；針對藥物性肝損害的患者選用降酶作用較強(qiáng)的甘草酸二銨與解除藥物毒性效果較好的還原型谷胱甘肽(GSH)聯(lián)用可取得較好治療效果。在臨床醫(yī)療實踐中經(jīng)常可以看到肝腎功能損傷的患者，如何選擇和使用安全、有效的藥品是臨床醫(yī)師比較棘手的問題。當(dāng)出現(xiàn)肝腎功能損傷時，臨床藥師應(yīng)積極參與到藥物治療過程中，幫助臨床醫(yī)師制訂最佳治療方案，以盡可能減少藥物損害[11]。

6 開展腎病患者用藥教育，提高藥學(xué)監(jiān)護(hù)質(zhì)量

臨床藥師在查房時應(yīng)主動向患者介紹自己，在查房過程中對患者進(jìn)行用藥咨詢，糾正患者錯誤的用藥觀念和用藥方法。有些慢性腎衰患者由于長期的疾病困擾，很容易出現(xiàn)急躁或悲觀情緒。同時血液透析是終末期腎病、尿毒癥的主要替代療法，而長期血透對患者造成身體不適和生活質(zhì)量的下降，影響正常的工作及生活，且經(jīng)濟(jì)花費巨大，使患者出現(xiàn)一些常見的心理問題如否認(rèn)心理、焦慮與恐懼心理、抑郁心理、依賴心理和絕望心理等。醫(yī)生由于工作壓力大、醫(yī)療任務(wù)繁重，很難抽出時間來處理這種情況，臨床藥師應(yīng)主動承擔(dān)起醫(yī)患溝通的橋梁作用，向患者和家屬解釋病情，講述用藥常識，給予正確的心理疏導(dǎo)和健康教育，以穩(wěn)定患者情緒，提高患者的心理承受能力，使患者積極主動配合治療，從而提高生活質(zhì)量，延長了壽命。

7 結(jié)論

較好的工作模式有利于臨床藥師融合到臨床醫(yī)護(hù)人員之中，組成一個和諧的團(tuán)隊，相互合作，更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)[12]。筆者通過積極參與腎內(nèi)科臨床查房，切實融入到醫(yī)護(hù)人員的治療團(tuán)隊中，在參與個體化用藥方案設(shè)計、提高藥物治療效果、減少藥物不良反應(yīng)、降低藥物治療成本等方面，發(fā)揮了?？婆R床藥師的作用。臨床藥師參與腎病患者藥物治療方案制定，有助于提高患者的依從性，通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)協(xié)助控制終末期腎臟病(ESRD)血透患者的血壓達(dá)到目標(biāo)值，改善患者的生活質(zhì)量，減少心腦血管病的發(fā)生，提高血透患者的生存率；開展治療藥物監(jiān)測可以使腎病患者免受或減輕激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制藥物等對機(jī)體的的損害。

通過參與腎病患者用藥干預(yù)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，筆者感受到臨床實踐是藥師學(xué)習(xí)、提高用藥能力的最佳途徑，同時認(rèn)為臨床藥師仍需進(jìn)一步提高自身的專業(yè)水平，不僅要具備豐富的藥學(xué)知識，了解相關(guān)的醫(yī)學(xué)、檢驗和特殊診斷知識，更需要對藥物治療進(jìn)展、最新疾病指南等有充分的了解。臨床藥師只有通過不斷學(xué)習(xí)新知識、新理論，并結(jié)合臨床實際，使自己所掌握的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵱玫呐R床藥學(xué)技能，改善藥物治療效果，使臨床醫(yī)師切實感受到臨床藥師在?？扑幬镏委熤薪o予的幫助，增加對臨床藥師的認(rèn)可度，藥師的價值才能真正得以體現(xiàn)，贏得同行和患者的尊重。

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