臨床藥師對一例口腔癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐

王 銳，李炳榮，趙健琦，張四喜，宋燕青*

0 引言

口腔癌患者手術(shù)后均不同程度經(jīng)口進(jìn)食困難，從而引起多種營養(yǎng)不良的后果發(fā)生[1]，因此，對于口腔癌圍手術(shù)期患者合理有效的營養(yǎng)治療顯得尤為重要。本文介紹1例口腔癌患者手術(shù)后營養(yǎng)支持治療全過程中，臨床藥師作為治療團(tuán)隊中的一員，在優(yōu)化患者術(shù)后營養(yǎng)治療方案，監(jiān)護(hù)患者營養(yǎng)治療效果，以及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥后給予對癥處理等方面發(fā)揮了藥師的重要作用。

1 病例摘要

患者，男，51歲，身高170 cm，體重69 kg，BMI 23.88 kg/m2。患者于2012年上半年前出現(xiàn)無明顯誘因的左舌腹?jié)?，約綠豆大小，當(dāng)時未給予診治，之后潰瘍長期不愈合且逐漸生長，偶伴有局部疼痛，患者自述否認(rèn)頭面部放射痛，進(jìn)食發(fā)音均無障礙；患者于5月23日于外院就診，取活檢病理診斷為右舌緣近舌根處腫物活檢組織高分化鱗狀細(xì)胞癌?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治就診于我院耳鼻喉科，以“右舌腹高分化鱗癌”收治入院。患者自發(fā)病以來精神尚可，飲食正常。

2 簡要診療過程

6月6日：患者于行全麻下“右舌癌擴(kuò)大切除+右頸改良根治淋巴清掃術(shù)+下頜骨正中裂開+左前臂皮瓣修復(fù)+腹部取皮植皮+氣管切開術(shù)”，手術(shù)術(shù)中輸注晶體3 500 mL、膠體1 500 mL，術(shù)后尿量2 200 mL，手術(shù)順利。

6月7日：患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，無明顯不適主訴。血生化及血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)6.99×109/L、白蛋白(ALB)27 g/L↓，其余未見明顯異常，面部未見明顯腫脹，但頸部及氣管切口可見少許血性滲出。藥師對患者采用NRS(2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查：患者屬于營養(yǎng)需要量中度增加的大手術(shù)，評分2分；1周內(nèi)進(jìn)食量較前減少50%～75%，評分2分；總計4分，患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)給予營養(yǎng)支持治療。藥師參照腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床診療指南推薦意見，根據(jù)“If gut work，use it.(只要胃腸道有消化吸收功能，就使用它)”指導(dǎo)原則，該患者胃腸道功能無明顯異常，僅是由于口腔及頸部及氣切口處手術(shù)導(dǎo)致無法經(jīng)口進(jìn)食，因此首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且考慮術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

6月8日：術(shù)后第2天監(jiān)測患者血清白蛋白水平27 g/L，提示其營養(yǎng)狀態(tài)低下，且患者無法自行經(jīng)口進(jìn)食，藥師建議給予下胃管鼻飼整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF(能全力1.5 kcal/mL)1 000 mL，提供約1 500 kcal能量。藥師監(jiān)測患者血生化發(fā)現(xiàn)血鉀水平K+:3.1 mmol/L低于正常范圍，考慮由于手術(shù)外傷導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，藥師提醒主治醫(yī)師及時給予患者補(bǔ)鉀治療，對癥給予枸櫞酸鉀鼻胃管管飼入補(bǔ)鉀。

6月11日：患者在鼻飼能全力后3 d，本人及家屬向藥師反映使用能全力后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、脹氣等表現(xiàn)，無法繼續(xù)耐受，藥師立即詢問家屬如何使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，經(jīng)查體及問診患者及家屬后，得知患者一開始30 min內(nèi)大劑量灌入能全力250 mL，患者及家屬均表示尚不了解如何正確管飼能全力的方式。藥師通過詢問后判斷患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥與營養(yǎng)液鼻飼速度過快、短時間內(nèi)灌入劑量過大相關(guān)，超過常規(guī)起始1 h 30～40 mL給藥速度限制。藥師向管床護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行用藥教育，告知其調(diào)整鼻飼方式如下：①第1天以低速30～40 mL/h(10 di/min)泵入，總量控制在500 mL、以16～20 h/d泵入為宜，如果患者可以耐受，逐漸上調(diào)泵入速度，每次上調(diào)15～20 mL/h，每次間隔1～2 d，直至達(dá)到目標(biāo)100～120 mL/h，總量控制在2 000 mL/ d。②對輸液泵及營養(yǎng)液適當(dāng)加溫，預(yù)防因營養(yǎng)液溫度過低對胃腸道刺激引起的腹部不適。③每隔4 h使用40～50 mL溫開水脈沖式?jīng)_管，避免營養(yǎng)液在泵管中殘留、變質(zhì)。④床頭抬高30～45°以減少營養(yǎng)液反流，避免肺部誤吸風(fēng)險。⑤若做到上述原則后患者仍然持續(xù)不耐受該營養(yǎng)液，必要時更換腸內(nèi)營養(yǎng)液配方，可調(diào)整為不含膳食纖維配方(如瑞素、瑞高)的營養(yǎng)液類型。⑥營養(yǎng)液輸注期間藥師密切監(jiān)測患者肝腎功及電解質(zhì)水平。

6月13日：藥師藥學(xué)查房時隨診患者，患者反饋調(diào)整營養(yǎng)液泵入方式后逐漸適應(yīng)，再未出現(xiàn)腹瀉、腹脹及惡心、嘔吐等不適癥狀，胃腸道可耐受營養(yǎng)液能全力的輸注。藥師評估患者自身狀況后認(rèn)為，可繼續(xù)上述腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方案。

6月18日：患者繼續(xù)上述腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療無不適反應(yīng)，藥師監(jiān)測患者血生化及電解質(zhì)如下：ALB 35 g/L、K+4.0 mmol/L、Ca2+2.08 mmol/L↓，營養(yǎng)特異性指標(biāo)血清白蛋白及血鉀均恢復(fù)正常范圍內(nèi)，而鈣離子水平較正常偏低，需繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)充?？晒膭罨颊邠袢諊L試進(jìn)流食，適時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。

6月21日：患者經(jīng)過2周個體化營養(yǎng)支持治療，藥師全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)良好，傷口愈合情況佳，一般情況好，今日可出院。藥師對患者及家屬進(jìn)行出院帶藥用藥教育：醋酸氯己定溶液，含漱，每次10 mL，每日3次，注意含漱前用清水清潔口腔，漱后0.5 h內(nèi)避免喝水、吃食物等；嘗試進(jìn)食方式選擇由流食→半流食→軟食→普食的過渡，直至恢復(fù)正常飲食。平時注意保持口腔清潔衛(wèi)生，如有任何不適及時來院就診。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期由于手術(shù)創(chuàng)傷、吞咽困難而無法正常進(jìn)食以及代謝異常、炎性反應(yīng)等諸多因素，導(dǎo)致患者體重下降、進(jìn)食量下降等狀況，往往會造成營養(yǎng)不良，而繼發(fā)營養(yǎng)不良會進(jìn)一步削弱患者對手術(shù)和感染的耐受力，增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過口服或管飼方式將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)提供至患者胃腸道，以提供機(jī)體營養(yǎng)的治療方法，是被當(dāng)前公認(rèn)為簡單、經(jīng)濟(jì)、安全和有效的營養(yǎng)支持方法[4]?？谇活M面部腫瘤手術(shù)患者大多胃腸道功能正常，食欲及消化道能力良好，腸內(nèi)營養(yǎng)既符合生理需求，使補(bǔ)充的營養(yǎng)在成分、比例、容量等方面更趨合理，還能維持胃腸道黏膜的完整性及腸黏膜的屏障功能，有利于防止腸道菌群移位[5]。但若對腸內(nèi)營養(yǎng)處置不當(dāng)，可以引起機(jī)械性、胃腸道、代謝性、感染性等多方面并發(fā)癥，這就需要腸外腸內(nèi)營養(yǎng)方向的臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到營養(yǎng)支持治療的預(yù)期目的。結(jié)合本文章中報道的病例，該患者在頜面部腫瘤手術(shù)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥：主要表現(xiàn)在營養(yǎng)液鼻飼后患者惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹，不能耐受繼續(xù)營養(yǎng)支持治療[6-7]。藥師通過細(xì)致詢問，分析具體原因主要是與營養(yǎng)液輸注速度過快、短時間內(nèi)劑量過大，營養(yǎng)液滲透壓過高導(dǎo)致。而營養(yǎng)液中脂肪含量比例過高、營養(yǎng)液輸注時溫度過低以及營養(yǎng)液保存不當(dāng)，導(dǎo)致發(fā)酵污染等因素也是引起腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的相關(guān)因素，但藥師認(rèn)為上述因素與本病例相關(guān)性不大。在正確判斷患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的原因前提下，由藥師對患者及家屬進(jìn)行了細(xì)致有效的腸內(nèi)營養(yǎng)用藥教育，調(diào)整了不規(guī)范的用藥方式，患者按照由低速、低量開始，逐步增速、增量至目標(biāo)速度及劑量，患者胃腸道也逐步耐受，最終很好地完成了整個營養(yǎng)支持治療計劃，營養(yǎng)特征性指標(biāo)血清白蛋白(ALB)由術(shù)后27 g/L恢復(fù)至35 g/L，達(dá)到了治療小組的治療預(yù)期。

當(dāng)前腸外腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)越來越成為患者諸多診療手段中重要的方式，由于各種原因造成的患者營養(yǎng)低下都會應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)方式治療。盡管醫(yī)師在臨床工作中也越來越重視營養(yǎng)支持治療，但實際工作中由于其承擔(dān)著大量繁重的臨床診療工作以及各種教學(xué)科研活動，沒有足夠的時間來系統(tǒng)學(xué)習(xí)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識，甚至對具體應(yīng)用營養(yǎng)還存在很多誤區(qū)，這恰恰給腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師在臨床治療團(tuán)隊中發(fā)揮自己的作用提供了巨大的工作空間[8-9]。曾有報道，在臨床營養(yǎng)治療中，藥師直接干預(yù)或建議能夠被臨床采納的意見分別能達(dá)到57.4%及9.9%[10]。本文所報道的這例術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療案例也正是臨床藥師在治療團(tuán)隊發(fā)揮自己專業(yè)特長的具體實例，通過本病例藥師對如何“下臨床、下好臨床”作出了實踐，也為今后在臨床工作中探索臨床藥師的具體工作模式開闊了思路。

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