急診科藥囑相關(guān)隱患原因分析及對(duì)策

姜 艷，李素玲

0 引言

急診科患者大多發(fā)病急，時(shí)間性強(qiáng)，病情變化快，口頭醫(yī)囑、搶救醫(yī)囑的開立為患者搶救、治療爭(zhēng)取了最佳“黃金”時(shí)間。然而，與此同時(shí)，由于口頭醫(yī)囑、搶救醫(yī)囑帶來的隱患也成為了醫(yī)療糾紛、護(hù)理糾紛的重要原因[1]。為了減少藥囑錯(cuò)誤導(dǎo)致的隱患，筆者對(duì)我院急診搶救室的錯(cuò)誤藥囑進(jìn)行了分析，找出根本原因及對(duì)策。

1 資料與方法

對(duì)我院急診科搶救室2013年7-12月6 804份藥囑單進(jìn)行檢查，逐一審核，記錄不合格原因，分類后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)不合格藥囑458例，占檢查藥囑單的6.7%。

2.1 與醫(yī)生相關(guān)藥囑錯(cuò)誤類型

2.1.1 藥物濃度、劑量錯(cuò)誤 在所有錯(cuò)誤藥囑中，藥物劑量、濃度錯(cuò)誤比例最高，共219份，占48.%。由于年輕醫(yī)生輪轉(zhuǎn)較快，對(duì)急診科常用藥的濃度和劑量不熟悉，值班醫(yī)生少，搶救時(shí)醫(yī)囑開立未再次進(jìn)行核對(duì)，電子醫(yī)囑開立不熟練?！癵”與“mg”混淆，“mL”與“mg”混淆，造成醫(yī)囑開立錯(cuò)誤。如：0.9%NS 20 mL+西地蘭0.2 g(正確為0.9%NS 20 mL+西地蘭0.2 mg)靜脈注射，地高辛0.125 g(正確為0.125 mg)口服，0.9%NS 500 mL+多巴胺20 mg(正確為0.9%NS 500 mL+多巴胺200 mg)立即靜點(diǎn)。兒童用藥劑量未按照公斤體重計(jì)算，如體重18 kg幼兒，醫(yī)囑為0.9%NS 250 mL+頭孢曲松2.0靜點(diǎn)(正確為0.9%NS 250 mL+頭孢曲松1.0 g靜點(diǎn))，造成了極大的隱患。

2.1.2 藥品用法錯(cuò)誤 共84份，占18.3%。如“皮下注射”與“肌肉注射”混淆，“靜脈輸液”與“靜脈推注”混淆。醫(yī)生開立醫(yī)囑不認(rèn)真，電子醫(yī)囑未選擇處置類別，直接確認(rèn)系統(tǒng)當(dāng)前默認(rèn)的用法，或不熟悉藥物使用方法。抽查結(jié)果中有些處方“內(nèi)服”與“外用”混淆、“靜脈注射”與“肌內(nèi)注射”混淆，如654-2注射液10 mg靜脈注射(正確為654-2注射液10 mg肌肉注射)，巨和粒3 mg肌肉注射(應(yīng)為巨和粒3 mg皮下注射)。有些如果按照錯(cuò)誤的用法用量交代給患者，將導(dǎo)致患者錯(cuò)誤用藥，會(huì)對(duì)患者安全造成極大隱患[2]。

2.1.3 不合理聯(lián)合用藥 共40份，占8.7%。不合理用藥主要表現(xiàn)為藥物的用法、用量、溶媒的選擇、藥理拮抗、配伍用藥以及重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥等方面[3]。如甲砜霉素的用量是1.0 g qd靜點(diǎn)，而醫(yī)囑下成1.0 g q12靜點(diǎn)；外傷補(bǔ)液患者，海斯維、右旋糖酐、新海能同時(shí)靜點(diǎn)，導(dǎo)致補(bǔ)液量增加。聯(lián)合用藥是為了達(dá)到治療目的而采用的2種或2種以上藥物同時(shí)或先后應(yīng)用。而不合理的聯(lián)合用藥不僅無法達(dá)到增強(qiáng)療效的目的,還會(huì)導(dǎo)致療效降低[4]。所以要求臨床醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)具備慎獨(dú)精神，熟練掌握藥物配伍禁忌。

2.1.4 首次使用青霉素或頭孢類抗菌藥物未做試敏 共14人，占3%。沒有將患者過敏史詢問清楚，醫(yī)生直接開立消炎藥，沒有試敏醫(yī)囑。患者直接取藥、配好液后到護(hù)士站，護(hù)士審核時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有試敏醫(yī)囑，一旦給患者用藥后發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，后果不堪設(shè)想。

2.1.5 醫(yī)囑信息與患者病情不符 共14人，占3.4%。搶救時(shí)過于忙亂，誤將患者的床號(hào)和姓名看錯(cuò)。醫(yī)生開立醫(yī)囑后，家屬自行到藥局取藥，出現(xiàn)患者床號(hào)、姓名張冠李戴現(xiàn)象，護(hù)士重新核對(duì)醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)開立藥品與患者病情不符，告知醫(yī)生退藥，并重新進(jìn)行開立。

2.2 與藥局及配液相關(guān)錯(cuò)誤醫(yī)囑

2.2.1 藥局工作人員發(fā)錯(cuò)藥品 共72人，占15%。如藥局工作人員將外觀、包裝或劑量等相似藥品發(fā)放給急診科。如外包裝相似的“注射用水”與“氯化鉀注射液”、“青霉素注射液”與“紅霉素注射液”、“精氨酸阿司匹林”與“開順”、“來比林”與“TAT注射液”及外觀相似的大液體發(fā)放錯(cuò)誤，也給急診科用藥帶來了較大的隱患，兩種僅在外觀相似，但用法、作用截然不同，如給患者使用，一定會(huì)造成醫(yī)療隱患。

2.2.2 配液中心人員將大液體或藥品配置錯(cuò)誤 共15人，占4%。如：0.9%NS 250 mL+雅河潤(rùn)1.5 g，錯(cuò)配成0.9%NS 100 mL+雅河潤(rùn)1.5 g；0.9%NS 100 mL+馬斯平2.0 g,配成了0.9%NS 100 mL+馬斯平4.0 g；0.9%NS 250 mL+阿奇霉素0.5 g，靜點(diǎn)，配成5%GS 250 mL+阿奇霉素0.5 g。種種由于溶媒的錯(cuò)誤及藥品劑量的錯(cuò)誤給護(hù)士核對(duì)工作增加了難度，延誤了患者治療，甚至加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

3.1 加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、研究生、實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)與管理 個(gè)別年輕醫(yī)生責(zé)任心差，醫(yī)德和法制觀念淡薄，缺乏對(duì)處方正規(guī)書寫的基本知識(shí);部分醫(yī)師缺乏對(duì)藥理知識(shí)的掌握，不熟悉藥品通用名、規(guī)格及包裝量。應(yīng)加強(qiáng)新入科的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或研究生培訓(xùn)，加深對(duì)《處方管理辦法》的了解，健全急診科處方管理制度[5]，建立常用搶救組套，對(duì)每輪新入科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉常用藥劑量、用法，熟悉急診開立醫(yī)囑流程。

3.2 健全急診科處方管理制度 完善急診科處方管理制度，抽查不合格處方的醫(yī)生給予經(jīng)濟(jì)上的處罰，對(duì)處方質(zhì)量長(zhǎng)期保持較好的醫(yī)生，在年終評(píng)優(yōu)中優(yōu)先。培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的觀念，加強(qiáng)對(duì)不合理用藥危害性的認(rèn)識(shí)，提高處方書寫質(zhì)量，糾正用藥不正之風(fēng)。

3.3 建立隱患醫(yī)囑登記本 將每天發(fā)現(xiàn)的隱患醫(yī)囑做好登記，上面附有醫(yī)囑開立錯(cuò)誤人員，錯(cuò)誤類別，每月整理一次，分析藥囑隱患占據(jù)比例、原因，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。

3.4 發(fā)揮用藥指導(dǎo)師和臨床藥師的作用 用藥護(hù)理指導(dǎo)師加強(qiáng)和臨床藥師的溝通，對(duì)每一項(xiàng)新入到急診科藥局的藥品，及時(shí)帶領(lǐng)大家進(jìn)行學(xué)習(xí)，率先掌握該藥品規(guī)格、包裝、劑量、用法、適應(yīng)證等，介紹最新藥品信息和藥品相關(guān)知識(shí)。藥師每周到臨床進(jìn)行走訪，了解臨床用藥存在的風(fēng)險(xiǎn)與問題，定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥討論，以提高用藥的合理性。

3.5 提高急診藥局發(fā)放藥品的準(zhǔn)確度 年輕藥師也是藥品發(fā)放錯(cuò)誤的重要環(huán)節(jié)。藥劑科應(yīng)對(duì)年輕藥師進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)相似名稱、包裝、規(guī)格等藥品發(fā)放的準(zhǔn)確率，作到“四查十對(duì)”。縮短藥庫盤點(diǎn)時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。完善急診藥庫信息化管理，藥品發(fā)放錯(cuò)誤后，能夠及時(shí)追回[6]。

3.6 加強(qiáng)護(hù)理核對(duì)環(huán)節(jié) 護(hù)理是臨床用藥核對(duì)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，95%的用藥隱患的消除都來自護(hù)理，所以，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，加強(qiáng)藥品核對(duì)環(huán)節(jié)必不可少。

嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度?？剖叶ㄆ谟捎盟幹笇?dǎo)師對(duì)新藥品、特殊藥品、包裝相似、外觀相似的藥品進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)士應(yīng)有效、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，搶救或會(huì)診結(jié)束后和醫(yī)生一起補(bǔ)記搶救醫(yī)囑，保證在最短的時(shí)間內(nèi)正確掌握醫(yī)生所下藥物的劑量和劑型，做到迅速、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，避免差錯(cuò)事故發(fā)生，提高搶救成功率[7]。

由此可見，加強(qiáng)護(hù)理工作中的核對(duì)環(huán)節(jié)，對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)藥局工作人員的責(zé)任心，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，可以減少藥囑相關(guān)隱患，從而減少用藥錯(cuò)誤，保證患者用藥安全，減少醫(yī)患糾紛。

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