臺灣地區(qū)精神醫(yī)療體系發(fā)展及啟示

李 峰

1 機 構(gòu)

臺灣地區(qū)精神醫(yī)療院所發(fā)展已有70余年的歷史。首座具規(guī)模的精神病收容所是創(chuàng)辦于1918年的臺北仁濟院[1]。但由于條件簡陋，床位不足，需要治療的病人則必須送到基隆精神病院。1922年仁濟院遷至臺北萬華設精神病所(現(xiàn)仁濟療養(yǎng)院)，可收治容30名病人。1929年第一所私人醫(yī)院——養(yǎng)浩堂設立，可收容約35名病人，這也是臺灣地區(qū)第一所設施較完善的精神病院。1932年當?shù)卣畬⒁恍┴攬F法人的救濟院、慈惠院等附設醫(yī)院指定為收治精神病患者之用。1934年，創(chuàng)辦第一所公立精神醫(yī)院——養(yǎng)神院[1]，位于臺北松山區(qū)，為臺灣省立桃園療養(yǎng)院前身。

其實不論公立或私立醫(yī)院，規(guī)模都不大。直到1945年后期，養(yǎng)神院為政府接收，成為第一所省立(公立)精神病醫(yī)院，并易名為省立錫口療養(yǎng)院，規(guī)模才有所擴大。但由于當時的歷史原因，社會環(huán)境及人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，并在工業(yè)化和現(xiàn)代化的影響下，人們的精神緊張，各類精神病隨之增加，精神病床位仍極度缺乏。1951年除省立錫口療養(yǎng)院不斷增加病床外，一些私人精神醫(yī)院也陸續(xù)興建起來，這些私人醫(yī)院通常是接受臺北市政府社會局及臺灣省政府社會處特約的醫(yī)院，僅能以極其低廉的治療費用來收容貧困患者及流浪病人。不僅設備簡陋，且醫(yī)療人員匱乏。與此同時，軍方醫(yī)院也逐漸設立精神科病房，收治軍人中的精神病患者，并于1957年創(chuàng)立玉里榮民醫(yī)院，大量收治軍方退役的精神病患者。當?shù)卣?961年和1967年分別增設省立高雄療養(yǎng)院和省立玉里療養(yǎng)院。1970年臺北市也設立了臺北市立療養(yǎng)院。至此，臺灣地區(qū)已有約千張精神病床位。

2 服 務

2.1 早期醫(yī)療服務 由于經(jīng)濟、文化等原因，20世紀70年代以前的精神科服務僅局限于上述幾家公立精神?？漆t(yī)院及約數(shù)十家私人精神?？漆t(yī)院或診所。而其它大型綜合醫(yī)院(臺北大學附設醫(yī)院除外)、省、市立醫(yī)院等均未設精神科。服務模式大部分以收容為主，患者多長期住院。在70年代后陸續(xù)出現(xiàn)財團法人投資經(jīng)營的大型綜合醫(yī)院，但似乎對設置精神科缺乏興趣，公立醫(yī)院也只有省立臺南醫(yī)院在1974年、榮民總醫(yī)院在1977年設立精神科[1]。直到80年代起才逐漸有較多的綜合醫(yī)院及省、市立醫(yī)院增設精神科及門診，提供日間留院及急性住院服務等，服務品質(zhì)不斷改善，整個精神醫(yī)療服務模式趨向多元化。

2.2 醫(yī)療網(wǎng)絡 1986年4月衛(wèi)生機構(gòu)核定實施《醫(yī)療保健計劃——籌建醫(yī)療網(wǎng)絡計劃》，首次將精神醫(yī)療工作納入整體性醫(yī)療施政的策略之一[1]。至此，臺灣地區(qū)的精神醫(yī)療政策才有了較明確的發(fā)展方向。

臺灣省“衛(wèi)生署”推行的精神疾病防治工作，主要以發(fā)展積極的治療、康復，減少消極的收容、養(yǎng)護的政策為導向，以建立精神疾病防治醫(yī)療網(wǎng)絡為工作方向。先后制定兩期施政計劃：第一期計劃是醫(yī)療保健計劃，即籌建醫(yī)療網(wǎng)絡；第二期計劃是建立全地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡。目標包括：建立精神衛(wèi)生工作體系，開展區(qū)域精神醫(yī)療網(wǎng)絡工作；加強精神醫(yī)療院所管理，充實精神醫(yī)療設施；推進社區(qū)康復計劃；培育精神醫(yī)療專業(yè)人才；提供精神病患者醫(yī)療費用補助；加強藥物濫用防治及制定相關福利措施等。于1986年規(guī)劃全地區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)絡，1988年推行社區(qū)康復計劃，1990年頒布臺灣地區(qū)《精神衛(wèi)生法》等，促使整個醫(yī)療服務模式朝現(xiàn)代“社區(qū)精神醫(yī)療模式”發(fā)展[1]。

目前，其“精神疾病防治醫(yī)療網(wǎng)絡”是依地理環(huán)境、人口數(shù)及精神醫(yī)療資源的分布情形，將臺灣地區(qū)劃分為七個責任區(qū)：臺北地區(qū)、北部地區(qū)、中部地區(qū)、南部地區(qū)、東部地區(qū)、高雄地區(qū)及澎湖地區(qū)。并在每一責任區(qū)指定一家精神科醫(yī)院為精神醫(yī)療網(wǎng)絡的“核心醫(yī)院”，負責各區(qū)的醫(yī)療網(wǎng)絡業(yè)務。各核心醫(yī)院的工作目標是為統(tǒng)籌其轄區(qū)內(nèi)精神醫(yī)療資源，結(jié)合醫(yī)政、社政、民政、警政、教育及心理衛(wèi)生、公共衛(wèi)生等相關單位，建立精神醫(yī)療的轉(zhuǎn)介、照會制度，加強區(qū)內(nèi)相關工作人員的在職教育，宣傳精神醫(yī)療的正確觀念與知識，為患者提供連續(xù)性、整體性的醫(yī)療照顧。

2.3 現(xiàn)行醫(yī)療體系 臺灣地區(qū)醫(yī)療服務體系具有多元化、多樣性的特點。醫(yī)療體制的形成與醫(yī)療服務發(fā)展歷史、社會經(jīng)濟制度和經(jīng)濟發(fā)展狀況密切相關。一般認為歷史上臺灣地區(qū)醫(yī)療服務體系先后經(jīng)過建立前期(1947年之前)、建立期(1947-1970年)、擴張期(1971-1984年)和整合期(1985年至今)四個階段，不同時期有不同的形態(tài)和特點[2]?，F(xiàn)行醫(yī)療服務體系是在公、私立大中型醫(yī)院蓬勃發(fā)展基礎上，通過加強社區(qū)醫(yī)療康復體系，實施醫(yī)療網(wǎng)絡計劃，并對各類醫(yī)療機構(gòu)進行整合之后形成的。1995年3月1日依據(jù)臺灣地區(qū)《全民健康保險法》，實行統(tǒng)一的強制性健康保險制度，這對促進臺灣地區(qū)醫(yī)療服務的行業(yè)管理、減輕病人負擔發(fā)揮了重要作用，但對醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)質(zhì)量產(chǎn)生了負面影響。

由于健保作用和社會資本進入醫(yī)療服務市場，近年來臺灣地區(qū)醫(yī)療服務業(yè)出現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)企業(yè)化、品質(zhì)精致化、集團集約化、醫(yī)院社會化、功能延展與異質(zhì)經(jīng)營等新趨勢。受此影響，目前臺灣地區(qū)精神心理衛(wèi)生機構(gòu)體系也快速發(fā)展。其管理理念先進，強調(diào)管理制度化，追求人文管理，倡導團隊合作，追求品質(zhì)卓越，注重長遠發(fā)展，樹立創(chuàng)新理念。各院(所)均有院訓、辦院宗旨和院(所)文化。

3 啟 示

大陸與臺灣地區(qū)一脈相承，有共同的歷史淵源和文化傳承，大陸的精神醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院建設及醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀管理、精細化管理、人才管理等方面可從臺灣地區(qū)精神醫(yī)療體系發(fā)展歷程中汲取經(jīng)驗、教訓。

臺灣地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)管理處于領先水平，以其低投入、高產(chǎn)出和高效率著稱。2012年大陸進入“十二五”醫(yī)改的新時期，醫(yī)改市場機制的引入，可以大大提高醫(yī)療衛(wèi)生效率，使大量社會資源進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。但由于健康服務市場的特殊性和復雜性，體制機制的改革有待進一步提速。

衛(wèi)生部已重新啟動了醫(yī)院等級評審工作，我們應汲取歷史經(jīng)驗教訓，借鑒包括臺灣地區(qū)的成功經(jīng)驗，從注重規(guī)模擴張及硬件建設到注重醫(yī)療流程及患者的滿意度，建立評價標準和方法。從患者的角度看醫(yī)院，以患者的體驗為目標，不斷改進醫(yī)院的服務流程、組織結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)等，避免陷入“拼設備、拼規(guī)模、輕服務、輕流程”的陷阱?？傊?，在充分引入市場競爭機制的同時，行政部門需加強宏觀調(diào)控，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，避免從“看病難”走上另一個極端，造成醫(yī)療資源過剩，引起行業(yè)內(nèi)部惡性競爭，迫使公立醫(yī)院背離公益性的基本屬性。

[1] 莊明敏.精神病患醫(yī)療服務體系之檢討[M].臺北:“行政院研究發(fā)展考核委員會”,1995:18-19.

[2] 周守君.臺灣醫(yī)療服務與全民健康保險體制分析[J].中國醫(yī)院,2011,15(2)：76-80.