對(duì)1例妊娠期高血壓疾病重度患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

江西省九江市第一人民醫(yī)院（2000）黃萍 沈冬梅 魏玲

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（330006）鐘海利2

妊娠高血壓(簡(jiǎn)稱(chēng)妊高征)，是妊娠期婦女所特有而又常見(jiàn)的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點(diǎn)。妊娠高血壓綜合征按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度，重度妊娠高血壓綜合征又稱(chēng)先兆子癇和子癇，子癇是指在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的不能用其它原因解釋的抽搐[1]。筆者參與1例妊娠高血壓疾?。褐囟茸影B前期患者的用藥治療，主要針對(duì)抗感染、護(hù)肝、降壓等方面進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和評(píng)價(jià)。

1 病史資料

患者，女，33歲，因“停經(jīng)37+2周，腹痛，發(fā)現(xiàn)血壓高半天”于2013年05月28日入我院婦產(chǎn)科。于5月28日下午15：51經(jīng)陰道分娩一2230g男活嬰。產(chǎn)前抽血查凝血功能、肝功能異常，血小板減少?；颊?0：30左右開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡，23：50左右出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，有鼻出血，呼吸困難。5月29日遂轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，轉(zhuǎn)入查體：T 37.4℃，BP 200/100mmHg（硝酸甘油泵入中），R 30次/分，SO2 80%，深昏迷，左瞳孔5mm，右瞳孔5.5mm，無(wú)對(duì)光反射，全身皮膚粘膜有散在瘀斑，雙肺呼吸音粗，腹部膨隆，腹軟，

尿管可引出淡紅色血性液體。轉(zhuǎn)入我科后立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，急查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查，給予抗感染，甘露醇脫水，輸血漿，護(hù)肝，降壓，抑酸等對(duì)癥支持治療。

既往健康，G4P2，順產(chǎn)2胎，流產(chǎn)1胎。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：21.36*109/L↑，RBC：3.02*1012/L↓，NEU%：75.7%，Hb：96 g/L↓，PLT：54* 109/L↓；肝功能：ALT：1848u/L↑， AST：2224u/L↑，TBil：171.2umol/L↑，DBil：80.2umol/L↑，ALB：30.4 g/L↓;凝血功能： 凝血酶原時(shí)間 18.6秒↑，活化部分凝血酶原時(shí)間 54.5秒↑；腎功能檢查和電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。急診CT(201305290001)：①可逆性腦后部白紙性變性。②腦疝形成，③蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。入院診斷：①妊娠期高血壓疾?。褐囟茸影B前期；②腦疝 ③網(wǎng)膜下腔出血④多發(fā)性腦梗塞。⑤肝衰竭，⑥D(zhuǎn)IC，⑦膿毒癥，⑧產(chǎn)后出血，患者病情危重，隨時(shí)可能有死亡的危險(xiǎn)。

2 治療過(guò)程

根據(jù)病情給予注射用美羅培南和替考拉寧抗感染，低分子肝素抗凝改善DIC， 注射用奧美拉唑鈉抑酸護(hù)胃，甲強(qiáng)龍抗炎，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽護(hù)肝退黃。在護(hù)肝退黃方面：5月29日開(kāi)始使用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黃疸，6月13日 復(fù)查肝功能示膽紅素基本正常，停用思美泰；5月29日用還原型谷胱甘肽護(hù)肝，6月25日換用異甘草酸鎂護(hù)肝，繼續(xù)使用11天，肝功能趨于正常。在抗感染治療方面：6月2日痰涂片為G+，痰培養(yǎng)為白色念珠菌，加用卡泊芬凈抗真菌。6月8日頭、胸、腹部CT示：①雙側(cè)顳枕頂葉斑片狀稍低密度較老片范圍明顯縮??；②兩肺感染性病變；③肝內(nèi)多發(fā)小片狀低密度影；④子宮體積增大，左側(cè)髂血管明顯增粗；⑤盆腔少量積液。6月13日血培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，對(duì)亞胺培南西司他丁鈉敏感，6月14日停美羅培南換用亞胺培南西司他丁鈉，6月15日患者全身起紅色斑疹，疑為亞胺培南西司他丁鈉過(guò)敏，6月17日停亞胺培南西司他丁鈉換回美羅培南，6月19日復(fù)查CT示：①腦橋、右側(cè)顳、枕葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞，對(duì)照6月8日老片病灶密度減低、邊緣較清楚，腦室系統(tǒng)略增大；②兩肺感染，對(duì)照6月8日老片病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)；③盆腔少許積液；④膀胱充盈不良，后壁略厚。6月26日抗生素降階梯使用頭孢哌酮舒巴坦鈉，繼續(xù)治療13天后，患者體溫，血象，PCT，肝腎功能趨于正常，病情好轉(zhuǎn)，于7月8日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科予專(zhuān)科治療，在ICU住院時(shí)長(zhǎng)41天。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 退黃護(hù)肝藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 5月29日臨床醫(yī)師擬用異甘草酸鎂護(hù)肝，臨

床藥師提出：患者入院診斷為妊娠期高血壓疾?。褐囟茸影B前期，血壓高達(dá)200/100mmHg，而異甘草酸鎂注射液的禁忌癥明確：嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭的患者禁用，醫(yī)生采取建議換用還原型谷胱甘肽護(hù)肝，用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）退黃。

3.2 抗菌藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者入院時(shí)發(fā)熱，血常規(guī)異常，凝血功能差，肝昏迷，經(jīng)驗(yàn)性選用美羅培南和替考拉寧強(qiáng)力抗感染。6月13日血培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，對(duì)泰能敏感，6月14日停美羅培南換用泰能，6月15日患者全身起紅色斑疹，體溫升高最高達(dá)41℃，臨床藥師懷疑是否泰能過(guò)敏產(chǎn)生藥物熱[2]，建議停用泰能，醫(yī)生采納建議于6月17日停泰能換回美羅培南，3天后紅色斑疹消失。藥物熱的臨床特征為：①起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋；②熱型無(wú)特殊；③可伴藥疹，關(guān)節(jié)肌肉疼痛等；④嗜酸性粒細(xì)胞可輕到中度增高；⑤停藥后2～3天熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān)；⑥停藥常是鑒別藥物熱的常見(jiàn)有效手段，尤其對(duì)長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人[3][4]。

3.3 患者轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療藥學(xué)監(jiān)護(hù) 患者轉(zhuǎn)科時(shí)臨床藥師制訂了藥學(xué)監(jiān)護(hù)單帶入神經(jīng)內(nèi)科：①患者6月14日使用泰能后曾出現(xiàn)皮疹，存在藥物過(guò)敏可能。②目前抗感染用藥：舒普深、氟康唑，進(jìn)行抗感染療效評(píng)估后建議予降階梯治療至停藥。③目前仍有肝酶輕度異常，建議關(guān)注使用藥物對(duì)肝功能的影響。經(jīng)后續(xù)跟蹤，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3.4 亞胺培南西司他丁鈉的經(jīng)驗(yàn)性治療 在危重癥感染的治療早期，選擇廣譜、高效抗生素亞胺培南西司他丁鈉降階梯治療能夠較早的控制感染，縮短病程，減少機(jī)械通氣和入住ICU時(shí)間，間歇降低死亡率，有十分重要的臨床參考價(jià)值[5]。因此，臨床藥師建議在未獲得藥敏結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染，并送痰涂片和痰檢明確病原菌，以便根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整合適的抗菌藥物。

4 小結(jié)

此病例為妊娠期高血壓疾病，重度子癇前期的高齡產(chǎn)婦，合并有多種并發(fā)癥：①腦疝 ②蛛網(wǎng)膜下腔出血 ③多發(fā)性腦梗塞 ④肝衰竭，⑤DIC，⑥膿毒癥，⑦產(chǎn)后出血。患者病情十分危重、預(yù)后非常差、死亡率極高。醫(yī)師和藥師針對(duì)患者病情，綜合考慮各種并發(fā)癥，迅速制定出一套有效的個(gè)體化治療方案來(lái)控制病情惡化。臨床藥師在護(hù)肝藥和抗菌藥物的使用方面提出了自己的建議，均被醫(yī)師采納，在整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師和醫(yī)師密切配合，利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)為患者的治療進(jìn)行精心的用藥監(jiān)護(hù)，減少藥物的附加損害進(jìn)一步加重患者病情。當(dāng)然，臨床藥師仍然有很多不足的地方，如臨床知識(shí)基礎(chǔ)不扎實(shí)，遇到如此多診斷，病情復(fù)雜的患者，整體治療思維不足；患者在未使用抗菌藥物前及時(shí)送檢意識(shí)不夠，以至于影響到病原體的檢出，直接影響抗感染的治療效果。這就需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦胁粩喑鋵?shí)自己的臨床知識(shí)技能，積累藥物治療學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為臨床和患者提供更科學(xué)更全面的藥學(xué)服務(wù)。