營(yíng)養(yǎng)支持在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用進(jìn)展

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市立醫(yī)院（266011）石文斌 李德愛(ài) 寧宇杉

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，且結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期就常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，主要與機(jī)體和腫瘤代謝異常、攝入營(yíng)養(yǎng)素不能滿足需要等有關(guān)。麻醉、手術(shù)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)高分解代謝及負(fù)氮平衡會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良[1]。而營(yíng)養(yǎng)不良及創(chuàng)傷應(yīng)激也導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者腸黏膜屏障功能障礙，從而使細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌透過(guò)屏障入血，導(dǎo)致患者易發(fā)生術(shù)后感染并發(fā)癥。因此及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方法，提高機(jī)體的免疫功能是術(shù)后治療的關(guān)鍵。

以往多以胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療為主，而隨著臨床營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更接近于人的正常生理狀況，在提供營(yíng)養(yǎng)素的同時(shí)還能保護(hù)患者腸道功能，有利于患者代謝、免疫、應(yīng)激狀態(tài)的改善，且避免腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥[2]，可為患者提供充足的氨基酸和能源物質(zhì)，在改善氮平衡、營(yíng)養(yǎng)狀況方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)且更符合生理，食物對(duì)胃腸道的機(jī)械性刺激及對(duì)腸黏膜能量的供給可使消化道出現(xiàn)正反饋效應(yīng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、膽囊收縮、刺激消化液和胃腸激素分泌。術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、減少膽汁流失，有利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。有研究指出[2]：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者排氣時(shí)間早于腸外營(yíng)養(yǎng)組患者，術(shù)后住院天數(shù)短于腸外營(yíng)養(yǎng)組，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后第7天全身炎癥反應(yīng)較腸外營(yíng)養(yǎng)組患者輕。說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促使手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)，有助于提高患者生活質(zhì)量，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能增加胃腸道血流，并改善微循環(huán)，促進(jìn)吻合口愈合。

還有研究認(rèn)為[4]：消化道手術(shù)后病人胃腸道麻痹以胃、結(jié)腸為主，其功能恢復(fù)分別為手術(shù)后2～3天及3～5天，而小腸功能受影響較小，可于手術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)。因此結(jié)直腸癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為可能，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理，可使消化道出現(xiàn)正反饋效應(yīng)，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)、刺激消化液和胃腸激素等的分泌，增加胃腸道血流，改善微循環(huán)，促進(jìn)吻合口的愈合。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可以提供谷氨酰胺等腸黏膜細(xì)胞所需要的組織特需營(yíng)養(yǎng)，維持和改善腸黏膜屏障功能。此外，還能加速門(mén)靜脈血循環(huán)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接入肝，促進(jìn)膽囊收縮，維護(hù)肝臟正常功能。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)空腸造口管優(yōu)于鼻腸管：經(jīng)鼻空腸置管不宜操作，病人耐受性差，影響咳痰及術(shù)后早期活動(dòng)；鼻腸管對(duì)鼻咽部的刺激會(huì)增加病人的惡心、嘔吐；鼻腸管還會(huì)使咽部感覺(jué)遲鈍、分泌物增多、甚至誤吸造成肺部感染。

對(duì)于早期進(jìn)食尚無(wú)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)定義，但一般指術(shù)后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)口全量或部分含熱量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后病人存在腸麻痹，妨礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，應(yīng)待胃腸功能恢復(fù)正常后再實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，禁食時(shí)間長(zhǎng)利于防止吻合口瘺、促進(jìn)吻合口愈合。因而結(jié)直腸癌術(shù)后早期進(jìn)食是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，安全可靠，縮短住院時(shí)間且能改善預(yù)后?，F(xiàn)在認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)早期進(jìn)食同樣發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。有研究表明，早期進(jìn)食可促進(jìn)切口愈合，增加腸道血流量，刺激腸道蠕動(dòng)，抑制腸道菌群移位[5]。傳統(tǒng)進(jìn)食與早期進(jìn)食結(jié)直腸癌術(shù)后的并發(fā)癥如吻合口漏、腹脹、切口感染、再插胃管無(wú)明顯差異，而早期進(jìn)食的患者能夠早期耐受飲食和肛門(mén)排氣，還可刺激胃腸道，縮短腸麻痹時(shí)間，保護(hù)腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時(shí)間[6]。

綜上所述，結(jié)直腸癌術(shù)后患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于控制術(shù)后感染，提高患者免疫能力，且較腸外營(yíng)養(yǎng)廉價(jià)、有效、合乎生理，技術(shù)上易操作。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)空腸造瘺優(yōu)于應(yīng)用鼻腸管。應(yīng)早期進(jìn)食，可保護(hù)腸功能屏障，減少胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時(shí)間。