紫豉桃紅益腎湯治過敏性紫癜性腎炎72例臨床觀察

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）孟嫣 柯微君 侯亞軍

過敏性紫癜是毛細血管變態(tài)性疾病反應，該病容易反復發(fā)作，以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關節(jié)炎及腎臟損害為特征，腎臟一旦受累，則預后不佳。其中腎臟受累發(fā)生率為20%～100%[1]，風熱毒邪侵入人體，造成毒熱內蘊，瘀血阻絡成人腎臟受累較為嚴重。過敏性紫癜腎炎（Henoch Schonlein purpuranephritis，HSPN）臨床表現(xiàn)為血尿或伴有不同程度蛋白尿，病理特征為腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的免疫球蛋白的沉積和系膜增生。目前，臨床上多使用糖皮質激素、雷公藤多甙、免疫抑制劑、抗凝等方法治療，但療效并不理想，且長期應用具有較大的不良反應。本文以全國名老中醫(yī)柯微君教授治療HSPN的經驗方紫豉桃紅益腎湯加減治療氣陰兩虛血瘀型HSPN為例，并以雷公藤多甙為對照，進行臨床效果對比，取得較好療效，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 72例過敏性紫癜性腎炎患者均為我院2009年9月～2011年9月住院或門診病人，均符合《中國腎臟病學》[2]中HSPN的診斷標準。隨機分為治療組和對照組。治療組38例，男20例，女18例；年齡16～46歲；平均年齡35.4歲；HSPN病程10天～6年平均2.1年。對照組34例，男14例，女20例；年齡15～45歲，平均年齡36.6歲；HSPN病程7天～5年，平均2.5年。兩組在性別、年齡及病程上經統(tǒng)計學分析,無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 參考《中國腎臟病學》中HSPN的診斷標準及臨床分型。①有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴消化道癥狀或關節(jié)癥狀；②尿檢異常，伴或不伴水腫、高血壓和腎功能減退；③排除乙肝相關性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗中性粒細胞胞漿抗（ANCA）相關性血管炎、IgA腎病等原發(fā)或其他繼發(fā)腎臟疾病。臨床分為輕、中、重三型。24h尿蛋白定量0.5～3.5g，血肌酐（SCr）＜177μmol/L，腎臟病理改變?yōu)槟I小球系膜區(qū)有以IgA為主的免疫球蛋白的沉積和系膜增生性病變，近3個月未使用雷公藤多甙及其他免疫抑制治療。

中醫(yī)證型診斷標準：中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]辨證分型（氣陰兩虛瘀血型）臨床表現(xiàn)，主癥為腰膝酸軟，疲倦乏力，兼癥紫癜時輕時重，浮腫，手足心熱，口干咽燥，大便干，睡眠差，頭暈耳鳴，舌質嫩，尖紅，少苔，脈細數(shù)。

1.2.2 排除標準 近3個月內服用過激素及免疫抑制劑；急進性腎炎綜合征；急性腎衰；合并有嚴重急、慢性感染者；對藥物過敏者；不符合納入標準者。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法 治療組予自擬紫豉桃紅益腎湯，藥用組成：熟地30g，生黃芪30g，龜板30g，紫草30g，淡豆豉30g，烏梅20g，蒼術10g，黃柏10g，桃仁10g，紅花10g，益母草10g。每日一付，每日兩次。60天為一個療程，于治療后進行指標監(jiān)測及療效評價。對照組：予雷公藤多甙片1mg·kg-1·d-1治療。兩組均治療60d判斷療效。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 療效性觀察 中醫(yī)證候積分及尿鏡檢紅細胞，24h尿蛋白定量：治療前及治療第30天、60天各記錄 1 次。比較患者治療前后紫癜、腰痛、乏力、水腫情況。

2.2.2 觀察治療前及服藥后30天、60天24h尿蛋白、尿紅細胞、尿β2微球蛋白（β2-MG）測定，并與對照組比較。

2.2.3 安全性觀測 血、尿常規(guī)，肝腎功能檢查，觀測，記錄與治療藥物可能有關的不良反應。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行處理。數(shù)據(jù)以率、均數(shù)±標準差（）表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，療效評定采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準[3]

3.1.1 西醫(yī)療效標準 完全緩解：臨床癥狀與體征完全消失，蛋白尿持續(xù)陰性，尿紅細胞持續(xù)陰性，尿蛋白定量＜0.2g/24h，血肌酐較基礎值有下降；基本緩解：臨床癥狀與體征基本消失，蛋白尿持續(xù)減少＞50%，尿紅細胞持續(xù)減少＞50%，血肌酐較基礎值無變化或升高＜50%；有效：癥狀和體征明顯好轉，蛋白尿減少＞25%，尿紅細胞減少＞25%，血肌酐較基礎值升高＜100%；無效：臨床表現(xiàn)與實驗室檢查無改善。

附表1 兩組療效比較[例（%）]

附表2 治療前后兩組尿蛋白、尿紅細胞尿β2微球蛋白比較（ ）

附表2 治療前后兩組尿蛋白、尿紅細胞尿β2微球蛋白比較（ ）

注：治療前和治療后相比，△P＜0.05。

組別 n 尿蛋白（g/24h） 紅細胞（個/HP） β2-MG（mg/L）治療組 38 治療前 2.41±0.88 81.84±11.38 0.21±0.03治療后 1.01±0.89△ 12.85±2.34△ 0.10±0.42△對照組 34 治療前 2.35±0.92 85.14±10.66 0.20±0.03治療后 1.14±0.85△ 21.05±3.25△* 0.15±0.56△*

附表3 治療前后2組癥狀變化（）

附表3 治療前后2組癥狀變化（）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 紫癜 腰痛 乏力治療組 38 治療前 6.14±2.46 6.57±2.41 4.43±2.87治療后 3.02±1.20* 3.23±2.37* 3.97±2.72*對照組 34 治療前 6.76±2.12 6.37±2.63 4.02±2.12治療后 5.98±2.86 5.17±1.61 3.67±2.53

3.1.2 中醫(yī)癥候療效標準 顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。根據(jù)無、輕、中、重分別計0、1、2、3、分。單項癥狀體征積分治療后下降1分以上即為改善。

3.2 兩組療效比較 兩組臨床療效差異顯著，說明中醫(yī)治療組臨床療效優(yōu)于雷公藤多甙片治療組。兩組治療后總有效率比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表1。

3.3 兩組治療前后尿蛋白、尿紅細胞、尿β2微球蛋白比較，有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組尿紅細胞、尿β2微球蛋白比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示治療組療效優(yōu)于對照組。治療后兩組在尿蛋白降低方面無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見附表2。

3.4 治療前后癥狀比較 治療組治療60天后紫癜、腰膝酸軟、乏力癥狀分數(shù)較治療前有顯著改善，對照組治療前后無明顯改善，兩組中醫(yī)證候療效差異顯著，說明中醫(yī)治療組在改善中醫(yī)證候方面療效優(yōu)于雷公藤多甙片治療組。見表附表3。

3.5 安全性檢測 兩組治療前后血常規(guī)、便常規(guī)及肝功能檢查，均未發(fā)生異常。

3.6 不良反應 對照組有1例出現(xiàn)不良反應。

4 討論

過敏性紫癜是一種小血管炎，以皮膚紫癜、關節(jié)炎、腹痛、血尿為主要表現(xiàn)。過敏性紫癜是免疫球蛋白A（IgA）、C3和免疫復合物沉積在小動脈、毛細血管和小靜脈的一種小血管炎。過敏性紫癜和IgA腎病是相關的兩個疾病。兩種疾病都有血清IgA水平升高，腎活檢有相同的發(fā)現(xiàn)。但是，IgA腎病幾乎只有年輕人發(fā)病，并且主要累及腎臟。過敏性紫癜主要發(fā)生在兒童，癥狀可以涉及皮膚和結締組織、關節(jié)、胃腸道、陰囊以及腎臟。多數(shù)情況下過敏性紫癜是一種良性的自限性疾病。但有不到5%的遷延為慢性，而進展至腎功能不全終末期的不到1%。

HSPN是一種由免疫復合物（IC）介導的以全身性小血管炎為主要病理基礎的疾病，屬于中醫(yī)學“血證”、“紫斑”、“尿血”、“水腫”等范疇，風熱毒邪侵入人體，造成毒熱內蘊，瘀血阻絡，如果病情反復發(fā)作，容易累及腎臟，發(fā)病之初為毒邪熱盛，迫血妄行，反復發(fā)作則損傷氣陰，氣不攝血和陰虛火旺加重出血。本病是內因和外因的共同作用，多為虛實夾雜之癥，致病因素多為虛和瘀有關，病機多是邪、虛、瘀為主要病機?？挛⒕淌谡J為本病以正虛為主，但也離不開毒邪，毒熱之邪迫血妄行，造成瘀血，氣虛無力造成瘀血，會造成反復出血。要用活血止血藥，使血止而不留瘀，六淫致病，皆能郁滯化火，化熱，加之臟腑陰陽氣血失調，內外合病，本虛標實，虛實夾雜。如《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”對于長期反復發(fā)作者，治療以益氣養(yǎng)陰為主，常用健脾益氣與補腎之品合用。陽氣不足血液運行無力，使腎臟血脈受損，故見血尿，此時加入補腎之品，可以起到修復腎臟的作用。腎為先天之本，脾為后天之本，血液的生成運化與脾腎關系密切，脾虛則氣血生化無源，腎虛則一身陰陽俱虛，無力推動血行。脾虛不化，食少虛贏，不能取汁化赤，所以致成血虛，因之血失統(tǒng)攝而妄行。腎陰虛則陰陽不能平衡，龍雷之火擾動損傷脈絡，亦能導致迫血妄行。腎氣不足，精微下泄，故見蛋白尿。

目前，許多醫(yī)家多認為熱壅迫血妄行為HSPN的主要病機，治療多以涼血止血為主，對清除皮膚紫癜確有效果。但對于消除蛋白尿及減少復發(fā)則效果不佳?？陆淌谥委熥像澳I從熱毒、瘀血、正氣不足三方入手，尤其重視脾腎兩臟，認為氣陰不足，精微下泄是蛋白尿產生的主要原因，臟腑陰陽氣血失調，毒瘀交結，動血傷絡為發(fā)病之標，脾腎虧虛，毒瘀耗血為致病之本，治療上要標本兼顧，整體論治。正如《血證論》所說：“當補脾者十之三四，當補腎者十之五六，補陽者十之二三，補陰者十之八九”。誠如《內經》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！币虼耍鏆庋a腎是治療HSPN并減少復發(fā)的最有效的方法。

紫豉桃紅益腎湯是在柯微君教授治療過敏性紫癜的常用方加減化裁而來，方中以熟地為君藥，滋腎陰，養(yǎng)腎血，亦防熱病傷陰；龜板填腎精，滋陰潛陽，生黃芪健脾益氣，培扶正氣，為臣藥；紫草涼血活血，清熱解毒透疹，行血分瘀熱，利大小腸，通利水道，故紫草可導熱邪從二便出，有消除紫癜和血尿的作用；淡豆豉有清熱透疹，宣郁解毒之效；烏梅能酸斂止血，斂虛火化津液，現(xiàn)代醫(yī)學研究證明紫草，烏梅有抗過敏作用[4]，可防久病傷陰，豆豉烏梅兩藥合用一散一收，散不耗氣，收不斂邪，即使熱邪透達肌表，又使肺衛(wèi)之氣得固，有消除蛋白尿之效；蒼術、黃柏為二妙之意，該病常為風熱挾濕與內蘊之濕相搏，下注膀胱，關節(jié)，清利下焦，及早用上可防傷及下焦，膀胱。各種原因的出血，均為離經之血，清代唐容川在《血證論》中談到：“故凡血證，總以祛瘀為要?！迸湟蕴胰始t花，加強活血化瘀的作用，加坤草，活血而不動血。全方共奏補陰益氣，清熱利濕，活血涼血之效，切合HSPN氣陰兩虛兼有血瘀、濕熱的病機特點。

臨床觀察顯示：紫豉桃紅益腎湯治療組在治療后臨床療效及中醫(yī)證候療效均明顯優(yōu)于雷公藤多甙片治療組，血尿轉陰率顯著優(yōu)于對照組；紫豉桃紅益腎湯可顯著降低蛋白尿，療效與雷公藤多甙片相當。但由于本課題觀察時間有限，不能看到遠期的療效，但從以上的統(tǒng)計可以看出，中醫(yī)治療組在蛋白尿轉陰率方面有優(yōu)于雷公藤多甙片治療組的趨勢。因此，與單純用雷公藤多甙片治療比較，益氣養(yǎng)陰活血法對成人紫癜性腎炎氣陰兩虛瘀血型血尿及蛋白尿療效顯著，具有進一步研究的價值。