深靜脈血栓形成危險因素及預(yù)防護理的進(jìn)展

梁映

(廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平 537200)

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深靜脈血栓形成危險因素及預(yù)防護理的進(jìn)展

梁映

(廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西桂平537200)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起血栓遠(yuǎn)端靜脈高壓和肢體腫脹、疼痛等臨床癥狀的病癥。若不及時處理，可導(dǎo)致患者患肢完全或部分功能喪失而致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有報導(dǎo)稱約22%～29%的DVT患者可能并發(fā)致命的肺栓塞[1]。DVT已成為危害人類生命健康的危險因素。美國每年約有50萬人發(fā)病，我國從文獻(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果顯示DVT發(fā)病率呈逐年上升趨勢?，F(xiàn)將下肢深靜脈血栓形成危險因素及預(yù)防護理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 危險因素

血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)是造成靜脈血栓形成的三大因素[2]，其發(fā)病往往是三方面的病因綜合作用的結(jié)果。

1.1 外科手術(shù)與創(chuàng)傷 手術(shù)與創(chuàng)傷，尤其是骨折和骨科手術(shù)，是下肢深靜脈血栓形成的重要危險因素。鄧明揚等[3]分析378 例下肢深靜脈血栓形成患者，其中外科手術(shù)、創(chuàng)傷占27.5%。術(shù)后發(fā)生DVT中位時間為13 d(5～22 d)，與其他學(xué)者[4]報道的50%的DVT發(fā)生在術(shù)后第1天，30%發(fā)生在術(shù)后第2天時間上有差異。

1.2 麻醉方式 唐孝明等[5]對129 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究，認(rèn)為持續(xù)硬膜外麻醉較全麻可以減少DVT的發(fā)生。

1.3 惡性腫瘤 其中以婦科腫瘤和消化道腫瘤為多見，研究表明某些腫瘤細(xì)胞可以誘發(fā)血小板聚集以及腫瘤細(xì)胞釋放的促凝因子導(dǎo)致血液凝固性增強，靜脈血栓形成。腫瘤治療過程中的一些手段和方法，也會增加深靜脈血栓的發(fā)生，如化療、外科手術(shù)、中心靜脈置管等。

1.4 高齡患者 老年人血管內(nèi)膜粗糙，內(nèi)膜受損增多，產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加，常合并心腦血管疾病或腫瘤，這些都有可能增加靜脈血栓形成的危險性。李曉玉等[6]研究顯示，年齡60 歲以上的ICU患者DVT發(fā)生率為23.33%。

1.5 妊娠和分娩 妊娠期增大的子宮影響下肢靜脈回流，以及妊娠、產(chǎn)褥期凝血和纖溶系統(tǒng)的生理變化等，均是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的高危因素。

1.6 長期臥床 正常人臥床5 d即可造成全身血流緩滯，紅細(xì)胞聚集力增強，血黏度增高。心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨科創(chuàng)傷患者等因疾病或疼痛而不能或不愿活動肢體，使下肢肌肉的收縮減弱、肌肉萎縮，靜脈回流失去了“肌泵”的作用，肢體腫脹，壓迫深靜脈，致使局部血流淤滯，血液粘度增加，促使血栓形成。尸檢證明，臥床時間超過1周的患者DVT檢出率為80%[1]。

1.7 肢體固定 石膏固定是靜脈血栓發(fā)生的又一重要因素，石膏固定會對肌肉和血管造成一定的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血淤滯，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。王兵等[7]研究表明，屈曲位固定較伸直位固定更易發(fā)生靜脈血栓。

1.8 有既往史者 有深靜脈血栓既往病史者具有較高的再發(fā)風(fēng)險，其術(shù)后再次發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險約增大8倍[8]。

1.9 其他醫(yī)源性易患因素 股靜脈置管、中心靜脈營養(yǎng)、血液透析等。下肢深靜脈血栓形成是臨床上股靜脈置管的常見并發(fā)癥，主要是由于深靜脈置管不僅損傷靜脈血管壁，同時在所置入的導(dǎo)管表面也容易形成血栓[9-12]；中心靜脈營養(yǎng)因?qū)Ч苤萌霌p傷血管內(nèi)膜及輸注PN制劑而引起靜脈血栓；血液透析因?qū)Ч苤萌霌p傷血管內(nèi)膜，加上透析導(dǎo)管反復(fù)接管和封管操作以及透析患者自身疾病特點使得透析導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率較高[13]。

1.10 不明原因 丁奇峰等[14]分析71 例急性下肢深靜脈血栓形成病例中，原因不明28 例。經(jīng)過隨訪或仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)有3 例患者近期有長途旅行史，5 例喜歡長時間看電視，打牌等，可能的因素有：受寒勞累后血管痙攣，血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢；久坐久蹲致血流不暢，易致血栓形成。

2 預(yù)防護理

由于目前仍缺乏治療深靜脈血栓形成安全性能高的抗栓藥物，故對深靜脈血栓形成的預(yù)防顯得尤為重要。

2.1 做好評估 對患者的全身狀況、凝血情況等進(jìn)行評估并有針對性地向患者及家屬進(jìn)行健康教育，尤其要重視高危人群。有關(guān)學(xué)者[15]推薦美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American college of chest physicians，ACCP)深靜脈血栓防治指南，進(jìn)行低危、中危、高危、極高危分級評估，并針對性實施綜合預(yù)防措施，收到良好效果。此觀點與肖署陽等[16]的中醫(yī)藥防治骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的分期預(yù)防觀點相一致。

2.2 基本預(yù)防措施

2.2.1 改變不良的生活習(xí)慣 多飲水，每日飲水量2 500～3 000 mL，使血液稀釋，降低血液粘稠度；戒煙，因香煙中的尼古丁等成分會引起血管收縮，血流緩慢；忌高脂肪飲食，以免增加血流的粘稠度；保持大便通暢；對預(yù)防DVT的形成起到非常關(guān)鍵的作用[17]。

2.2.2 抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流 在下肢墊軟枕，或抬高床尾，與床面成20°～30°角為宜，注意避免將軟枕直接墊在腘窩下，以免影響靜脈回流。

2.2.3 早期功能鍛煉 足踝跖屈、背伸、內(nèi)外翻以及“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，健側(cè)下肢抬高及雙下肢肌肉收縮訓(xùn)練等主動運動，以保持下肢“肌泵”功能。做深呼吸及咳嗽動作。擠壓腓腸肌運動，不少于3次/d。

2.2.4 選擇合適的穿刺部位 DVT高?；颊邞?yīng)避免在下肢靜脈穿刺，以減少對下肢靜脈的損傷。張穎等[18]認(rèn)為，下肢靜脈血栓形成發(fā)生率是上肢的3倍。避免在癱側(cè)肢體輸液，因DVT主要發(fā)生在癱瘓側(cè)肢體[19]。

2.2.5 其他醫(yī)源性易患因素的預(yù)防 黎介壽[13]建議留置深靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)執(zhí)行正確的封管方法及足夠的封管液量，這樣可以避免血液回流，降低深靜脈血栓形成；當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)，以減少深靜脈置管而導(dǎo)致的血栓形成等并發(fā)癥[20]；在血液透析時，采用純肝素原液封管，降低血栓形成的發(fā)生率[21]。

2.2.6 補充血容量 避免因脫水而增加血液黏度。李曉玉等[5]通過對247 例ICU患者發(fā)生DVT分析，結(jié)果腦卒中占38.09%，比骨關(guān)節(jié)手術(shù)的36.36%要高，考慮與腦卒中患者長期用脫水劑等因素有關(guān)。

2.2.7 觀察患肢血運情況 DVT形成早期主要表現(xiàn)為疼痛和肢體腫脹，測量雙下肢同一部位周徑之差，大于1 cm有臨床意義[22]，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。但報道無癥狀或不典型病例高達(dá)50%～80%[23]。

2.3 機械性預(yù)防

2.3.1 周期充氣加壓 盧偉杰等[24]研究報道，40 例下肢手術(shù)患者單獨使用周期充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后DVT，明顯減少其發(fā)生率，起到較好的預(yù)防效果。2.3.2 足底靜脈泵 在國外，足底靜脈泵已成為外科手術(shù)后預(yù)防DVT的基本方法，與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用效果良好[25]。

2.3.3 下肢彈力襪或等級壓力襪 手術(shù)后常規(guī)使用下肢彈力襪也可有效預(yù)防DVT，且費用低，無不良反應(yīng)。喬敏等[26]對17 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中3 例雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后當(dāng)天即給予20條患肢戴上彈力襪，應(yīng)用1～2周，結(jié)果20條患肢均未發(fā)現(xiàn)明顯水腫、脹痛等，無呼吸困難、無咯血等肺栓塞癥狀，無一例死亡。但也有文獻(xiàn)提出了不同的觀點[6]，認(rèn)為單獨使用彈力襪不能明顯降低DVT的危險性。等級壓力襪不適用于腿部局部情況異常(皮膚炎癥、壞死、近期接受皮膚移植術(shù)等)，下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化。

2.4 藥物性預(yù)防 對易發(fā)生下肢靜脈血栓的高?；颊邞?yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗栓藥物，臨床試驗中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，如阿斯匹林、小劑量肝素、低分子右旋糖酐等。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會“預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議”[27]，低分子肝素應(yīng)及時、準(zhǔn)確、周期性使用，應(yīng)用于急性期和術(shù)后傷員。徐平等[28]報道應(yīng)用低分子肝素預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈栓塞有良好效果，因低分子肝素具有抗Xa活性，可抑制體內(nèi)、體外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板結(jié)合，半衰期長，因此在發(fā)揮抗血栓作用時，出血可能性較小。而黃紹賢等[29]則報道丹參注射液與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，可明顯降低骨科大手術(shù)后DTV的發(fā)生率，提高預(yù)防效果，同時兩藥聯(lián)用是安全的，不會增加傷口的出血量。蔡新良等[30]通過對458 例下肢手術(shù)高?；颊叩呐R床觀察，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為1.09%，他們的方法是對所有入院患者，在無明顯禁忌的情況下，即給予腸溶阿斯匹林口服，無明顯活動出血的情況下，術(shù)后4 h給予低分子肝素鈉常規(guī)劑量的一半，手術(shù)次日加至常規(guī)量，輔以腸溶阿斯匹林口服。

3 展 望

下肢深靜脈血栓形成是臨床上常見的疾病，發(fā)生率較高，下肢深靜脈血栓栓子脫落可并發(fā)肺栓塞而致命，后期并發(fā)下肢深靜脈血栓綜合征，出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚改變等，嚴(yán)重者將發(fā)生靜脈性潰瘍，甚至喪失勞動力。大部分下肢DVT無明顯癥狀，臨床上難以識別。因此，對DVT危險因素、預(yù)防護理的研究顯得更為重要。在臨床護理工作中應(yīng)形成系統(tǒng)規(guī)范的分級評估，實行分層次綜合預(yù)防，減少DVT的發(fā)生。

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2013-06-24

梁映(1962- )，女，副主任護師，廣西桂平市人民醫(yī)院護理部，537200。