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    體部立體定向放射治療52例早期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察

    2014-04-04 19:45:37張淑蓮景文江楊曉君范志剛王金鳳齊寶華
    實用癌癥雜志 2014年2期
    關(guān)鍵詞:控制率放射治療放射性

    張淑蓮 馬 武 景文江 楊曉君 范志剛 王金鳳 馬 軍 齊寶華

    早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者約占所有 NSCLC患者的30%[1],對早期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)是首選根治方式[2],但約有65%的早期NSCLC患者因年齡、醫(yī)學(xué)原因不能或不愿接受手術(shù)治療[3]。對于這部分患者,放療是其首選治療方法,立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)能使腫瘤區(qū)域得到高劑量照射而對周圍正常組織照射較少,明顯提高了不能手術(shù)早期非小細(xì)胞肺癌患者的治療效果。自2006年8月-2009年9月我們采用體部立體定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌52例,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    52例經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查證實的NSCLCⅠ-Ⅱ期初治患者,年齡47~81歲,中位年齡66歲。因合并內(nèi)科疾病未能手術(shù)者33例,家屬或患者拒絕手術(shù)治療19例。按TNM分期(WHO1997):ⅠA期22例,ⅠB期11例,ⅡA期13例,ⅡB期6例。男性35例,女性17例。病理類型:鱗癌39例,腺癌9例,腺鱗癌2例,大細(xì)胞癌1例。中央型肺癌32例,周圍型肺癌20例??ㄊ显u分均≥80分。

    1.2 治療方法

    放射治療方法:患者仰臥位于立體定位體架上,負(fù)壓真空墊固定。CT增強(qiáng)掃描,其層厚各為5 mm。掃描數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng)制定治療計劃。影像可見腫瘤勾畫大體腫瘤體積(GTV),包括原發(fā)腫瘤 GTV(GTV-primary,GTV-P)和區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV(GTV-nodes,GTV-N,CT≥1 cm 判斷為淋巴結(jié)陽性),GTV-P在肺窗勾畫,GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積(CTV)在 GTV基礎(chǔ)上上外擴(kuò)5 mm;計劃靶體積(PTV)在CTV基礎(chǔ)上向上下各擴(kuò)10 mm、前后左右各擴(kuò)5 mm形成。并勾畫肺、心臟、食管和脊髓。時間-劑量分割方式為4.5~6 Gy/次,每天1次,每周5次,共8~12次,總劑量48~56 Gy。用劑量體積直方圖(dose-volume histograms,DVH)和等劑量曲線綜合評價。治療以50%~70%等劑量線作為處方劑量線包括90%PTV。正常組織接受劑量限制,其中脊髓最大劑量點(diǎn)≤30 Gy,相當(dāng)于常規(guī)分割時總劑量43 Gy;全肺V20<25%;食管最大劑量點(diǎn)<50 Gy,食管總劑量≤40 Gy;心臟平均受量≤35 Gy。計劃滿意后,采用上海伽瑪星公司生產(chǎn)的陀螺刀(陀螺旋轉(zhuǎn)式60Co放射外科治療系統(tǒng))進(jìn)行治療。放療過程中每周檢查血常規(guī),平時給予生物免疫及支持對癥治療。

    1.3 隨訪觀察

    患者在放療結(jié)束后1個月接受基線評估,第1年每2~3個月1次,第2~3年每3~6個月1次。隨訪通過復(fù)查胸部CT、常規(guī)肺功能、腹部B超、頭顱MRI和全身骨顯像(每半年1次),評估復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況、療效和不良反應(yīng)。觀察其局部控制率、生存率和不良反應(yīng)。肺部原發(fā)病灶治療后的評價根據(jù)實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。放射反應(yīng)評價分別按照美國放療協(xié)作組(RTOG)早期放射反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)和歐洲放療協(xié)作組(EORTC)晚期放射反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級評價。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,采用Kaplan-Meier法計算腫瘤局部控制率、疾病生存率,顯著性檢驗采用Logrank檢驗。

    2 結(jié)果

    2.1 療效

    52例患者均完成治療,隨訪率100%。所有患者隨訪從治療日開始到3年或死亡日為止。治療結(jié)束后3~6個月,完全緩解率80.8%(CR 42例),部分緩解率17.3%(PR 15 例),穩(wěn)定率1.9%(SD1 例),總有效率(CR+PR)為98.1%。1、2、3年疾病局部控制率分別為100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年總生存率分別為 96.0%、92.3%、82.7%。因腫瘤相關(guān)性死亡 4例,其中1例死于原發(fā)灶復(fù)發(fā)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例死于原發(fā)灶復(fù)發(fā)及肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移,1例死于腦轉(zhuǎn)移,1例死于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。因其他內(nèi)科疾病死亡5例,其中3例死于嚴(yán)重肺部感染,1例死于心血管疾病,1例死于腦血管意外。

    2.2 不良反應(yīng)

    早期放射反應(yīng):Ⅰ級急性放射性肺炎10例,Ⅱ級放射性肺炎5例,Ⅰ級急性放射性食管炎5例,Ⅱ級放射性食管炎2例,骨髓抑制及急性心臟損傷各1例,未見Ⅲ級不良反應(yīng)。晚期放射反應(yīng):主要為放射性肺炎和食管炎,Ⅰ級放射性肺炎1例,Ⅱ級1例,放射性食管炎Ⅰ級1例。經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀消失,無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    陀螺刀設(shè)備作為SBRT技術(shù)中的1種,它利用腫瘤細(xì)胞相對于正常組織細(xì)胞對放射線更敏感的原理,采用60Co鈷發(fā)出的γ射線,用幾何聚焦方式,通過精確的立體定向,將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量γ射線集中于頂照靶點(diǎn),致死性地摧毀靶點(diǎn)內(nèi)的腫瘤組織。同時,陀螺刀設(shè)備中的154枚放射源發(fā)出的γ線束由于采用旋轉(zhuǎn)聚焦照射方式,提高放療增益比,使人體正常組織所受到的照射較小,從而達(dá)到殺死病灶組織,保護(hù)正常組織的治療目的[5]。

    早期NSCLC放療最主要的失敗原因是局部腫瘤未控或復(fù)發(fā)[6]。NSCLC放療中的劑量效應(yīng)關(guān)系早已受到廣泛的關(guān)注,多數(shù)資料支持高劑量放療的必要性[6-8]。Fletche[9]表明,根治一個直徑 5 cm 的 NSCLC約需80~100 Gy的劑量,如此高的照射劑量是常規(guī)放療難以達(dá)到的。李宏奇等[10]認(rèn)為在早期非小細(xì)胞肺癌治療中,SBRT具有劑量高度集中,劑量分布不均勻的特點(diǎn),用50%~70%等劑量線作為處方劑量線包括PTV,靶區(qū)內(nèi)的劑量分布調(diào)整空間比較大,實現(xiàn)了“靶中靶”式劑量遞增放射治療,既滿足了GTV的高劑量要求,相對生物劑量(BED)≥100 Gy,同時也使PTV外的正常組織在可耐受劑量以下。并且,常規(guī)放療時間一般需要6~7周,放療后非小細(xì)胞肺癌的再增殖起始時間多出現(xiàn)在3~5周后,采用SBRT多在2周左右完成治療,避免了腫瘤細(xì)胞發(fā)生加速再增殖。

    一項2003例不能手術(shù)的Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者接受單純常規(guī)放療的回顧性分析顯示:CR率33%~61%,局部失敗率6% ~70%[11]。張莉等報道了3D-CRT治療早期非小細(xì)胞肺癌的1、2、3年疾病局部控制率分別為100%、92%、59%,1、2、3年腫瘤相關(guān)生存率分別為88%、60%、36%,并且≥Ⅱ級的放射性肺炎為18%[12]。夏廷毅等[13]治療43 例早期 NSCLC,以50%等劑量線,5 Gy/次,5次/周,邊緣劑量為40~50 Gy/2周,1、2、3 年疾病局部控制率分別為 93.3%、81.7%、81.7%,1、2、3 年生存率分別為 87.61%、77.81%、77.81%。潘雪峰等[14]用立體定向放射治療112例非小細(xì)胞肺癌,其腫瘤6個月和1年的控制率分別為98.8%、92.3%,生存率分別為 100%、94.9%。任正婷等[15]報告了伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌,其1、2、3年局部控制率分別為100%、95%、95%。本研究中我們采用SBRT中的陀螺刀系統(tǒng)治療早期非小細(xì)胞肺癌52例,1、2、3年疾病局部控制率分別為100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年總生存率分別為96%、92.3%、82.7%,2級以上放射性肺炎為9.6%,結(jié)果也非常令人滿意。綜上所述,SBRT治療早期非小細(xì)胞肺癌較常規(guī)放療、3D-CRT具有更強(qiáng)的優(yōu)勢,局部療效明顯、確切,治療安全,不良反應(yīng)輕,可能成為治療不能手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。

    當(dāng)然,對于SBRT是近代放射治療飛速發(fā)展的結(jié)果,其遠(yuǎn)期效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待我們繼續(xù)觀察。但Ⅰ~Ⅱ期NSCLC,手術(shù)治療5年生存率為33% ~55%[16]。Onishi等[17]對 14 個中心的 257 例 I期NSCLC患者采用SBRT治療,5年生存率為70.8%,放射性肺炎≥2級出現(xiàn)率為5.4%。達(dá)到了與手術(shù)相媲美的效果。但其適應(yīng)癥更廣,并能明顯減少患者痛苦,提高患者生存質(zhì)量,值得大家進(jìn)一步研究推廣。

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