合并腦梗塞后遺癥的老年股骨粗隆間骨折的治療策略

賈永利，左憲宏

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷科，河北 張家口 075000；2.張家口學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 張家口 075000)

腦梗塞后遺癥是指腦梗塞發(fā)病后經(jīng)系統(tǒng)治療仍殘留肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語功能障礙、心理障礙等癥狀，有其中一項(xiàng)或合并多項(xiàng)，且持續(xù)6個(gè)月以上者，此病多好發(fā)于老年人[1]。老年腦梗塞后遺癥患者多伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，容易跌倒而造成股骨粗隆間骨折，對(duì)于此類骨折一般主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。2008年1月至2012年1月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及人工股骨頭置換治療36 例老年股骨粗隆間骨折合并腦梗塞后遺癥患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男13 例，女23 例；年齡63～87 歲，平均75 歲；右側(cè)15 例，左側(cè)21 例；均為新鮮骨折。受傷至就診時(shí)間1 h～15 d不等。按Evans分類法分類，Ⅰ型4 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型6 例，皮膚均無破損。根據(jù)骨折分型不同及患者病情差異，對(duì)16 例EvansⅠ、Ⅱ型患者給予PFNA治療，14 例EvansⅢ、Ⅳ型患者和6 例生存期預(yù)計(jì)在10年以內(nèi)患者行工股骨頭置換治療。本組病例均有腦梗塞病史，病史6個(gè)月～10年不等，且均伴有下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，但可拄拐自主行走。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者入院后均行皮膚牽引并穿“丁”字防旋鞋。入院后完善相關(guān)檢查，如患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、頭顱CT、肺功能、血漿D-二聚體檢查，心臟及深靜脈彩超檢查等。對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估全身情況，并將血壓控制在160/90 mm Hg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，貧血者血紅蛋白調(diào)整到100 g/L以上即可，不苛求上述指標(biāo)完全達(dá)正常水平。由于股骨粗隆間骨折屬于非急癥手術(shù)，患者入院后應(yīng)盡早應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓，積極糾正貧血并進(jìn)行營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者適應(yīng)在床上大小便及加強(qiáng)肌肉收縮功能鍛煉，定時(shí)翻身防止褥瘡。

1.2.2 手術(shù)方法 本組患者根據(jù)骨折類型選擇PFNA或人工股骨頭置換治療。根據(jù)患者全身狀態(tài)和病情不同，采用全身麻醉6 例，連續(xù)硬膜外麻醉30 例。

1.2.2.1 PFNA組 患者仰臥于骨科牽引床上，健肢盡量外展，患肢內(nèi)收10°～15°，在C型臂透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，在大粗隆頂點(diǎn)以上做一長約5 cm的縱行切口，依次切開皮下、深筋膜，鈍性分離臀中肌，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn)，打開髓腔后插入導(dǎo)針，軟鉆擴(kuò)髓后置入相應(yīng)粗細(xì)及適當(dāng)長度的PFNA主釘(擴(kuò)髓直徑大于主釘直徑0.5～1.5 mm)，C型臂透視骨折復(fù)位滿意后，在瞄準(zhǔn)臂輔助下向股骨頸內(nèi)打入螺旋刀片，再置入PFNA遠(yuǎn)端鎖釘，最后在主釘尾端安放尾帽。

1.2.2.2 人工股骨頭置換組 患者取側(cè)俯臥位，患側(cè)在上，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮膚、筋膜、關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上1～1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，然后將大、小轉(zhuǎn)子骨折塊用鋼絲固定，逐步擴(kuò)髓直至股骨皮質(zhì)內(nèi)面，根據(jù)擴(kuò)髓結(jié)果選擇合適的假體，假體柄長度應(yīng)大于170 mm，骨水泥填充髓腔后，再插入假體柄(以大轉(zhuǎn)子頂端為標(biāo)志，確保人工股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上，以股骨小轉(zhuǎn)子位置或股骨內(nèi)外髁平面作參照確定前傾角，保持10°～15°前傾角)。在骨水泥凝固后安裝雙極股骨頭，將人工關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好且無脫位趨勢后放置引流管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即常規(guī)進(jìn)行生命體征檢測、預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后患肢墊高并穿“丁”字防旋鞋，保持患肢外展中立位，術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后第2天應(yīng)用低分子肝素5000U皮下注射和患肢肌肉舒縮鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成。同時(shí)繼續(xù)治療合并的內(nèi)科疾病。

1.2.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循個(gè)體化原則，以患者能耐受，不產(chǎn)生疲勞感為標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行漸進(jìn)性、全面性的鍛煉，使患者能夠克服恐懼心理，積極配合鍛煉，達(dá)到早日恢復(fù)健康的目的。

1.2.4.1 PFNA組 在術(shù)后即應(yīng)指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行踝、趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，麻醉消退后鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后第1周鼓勵(lì)患者在家人陪同下扶拐離床不負(fù)重站立。術(shù)后2周扶拐離床小范圍內(nèi)不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查X線片，骨痂形成時(shí)開始部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后12周骨折愈合后完全負(fù)重活動(dòng)。

1.2.4.2 人工股骨頭置換組 術(shù)后康復(fù)鍛煉與PFNA組相同，術(shù)后3～5 d可在醫(yī)護(hù)人員陪同下進(jìn)行床旁坐立鍛煉，隨著患者在床旁站立時(shí)間不斷延長，在沒有不適的條件下可在助行器輔助下進(jìn)行行走鍛煉。

2 結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，切口均一期愈合，無感染、骨不連、神經(jīng)損傷發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]，平均為(90.9±4.1)分。術(shù)后并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)感染3 例(均發(fā)生于全身麻醉)，泌尿系統(tǒng)感染4 例，頑固低蛋白血癥1 例，經(jīng)處理本組患者均安全度過圍手術(shù)期。隨訪期內(nèi)發(fā)生輕度髖內(nèi)翻畸形2 例。

3 討 論

3.1 術(shù)前評(píng)估 由于老年患者多合并內(nèi)科疾病和重要臟器功能減退，所以老年患者術(shù)前必須準(zhǔn)確評(píng)估身體情況，全面了解心、肺、肝、腎功能以及腦梗塞后遺癥患者骨折前的運(yùn)動(dòng)能力，重視術(shù)前并存疾病，積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，改善呼吸、循環(huán)、肝腎功能，控制血糖，維持水、電解質(zhì)及堿平衡，控制感染，改善貧血，糾正營養(yǎng)不良。同時(shí)做好宣教工作，使患者做好迎接手術(shù)心理準(zhǔn)備，減少恐懼和煩躁心理。術(shù)前準(zhǔn)備完畢后應(yīng)盡快安排手術(shù)，避免延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 由于長時(shí)間的臥床活動(dòng)減少使得老年人本來功能狀況不佳的臟器進(jìn)一步衰退，同時(shí)由于臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在充分準(zhǔn)備的情況下盡早手術(shù)是最佳的選擇，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)推遲超過3 d，術(shù)后1年內(nèi)死亡率增加了1倍[3]?，F(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[4]。

3.3 治療方法選擇 股骨粗隆間骨折合并腦梗塞后遺癥患者手術(shù)治療方法選擇的原則：手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、固定牢靠、便于早期功能鍛煉。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療通常采用臥床持續(xù)下肢牽引復(fù)位法，適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)者，該方法易發(fā)生髖內(nèi)翻和短縮畸形，且需長期臥床，肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率較高。所以目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為在患者身體條件允許的情況下應(yīng)實(shí)行手術(shù)治療。

3.3.1 PFNA治療 腦梗塞后遺癥患者由于患者肌力減弱，骨骼多已出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松，若使用髓外固定，會(huì)因?yàn)槠渥陨淼钠慕Y(jié)構(gòu)，剪切力大，而發(fā)生骨折畸形愈合及內(nèi)固定物移位、脫出等并發(fā)癥。髓內(nèi)固定憑借良好的生物力學(xué)性能成為許多醫(yī)生的首選，結(jié)合本組病例多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)，對(duì)EvansⅠ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折均采用了PFNA作為內(nèi)固定材料。因?yàn)镻FNA屬髓內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)中不暴露骨折斷端，局部血供影響小，符合生物學(xué)固定原則。另有研究表明PFNA的螺旋刀片具有更強(qiáng)的抗拔出能力[5]，與釘板固定系統(tǒng)相比，抗拔除、抗切割能力明顯提高，能滿足堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能活動(dòng)的要求[6]。

3.3.2 人工股骨頭置換治療 骨水泥型長柄人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折是近年來新興的一種治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的方法[7]。因骨水泥能即刻起機(jī)械固定作用，從而避免了因內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂造成髖內(nèi)翻、骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、能早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，可使患髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)至受傷前水平，避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。目前人工股骨頭置換治療合并腦梗塞后遺癥股骨粗隆間骨折的手術(shù)適應(yīng)證尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們對(duì)本組病例掌握的標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于65 歲或預(yù)期壽命小于10年；意識(shí)清楚能積極配合治療；患肢肌力大于等于Ⅲ級(jí)，受傷前能拄拐自主活動(dòng)；EvansⅢ、Ⅳ型不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；未合并嚴(yán)重心肺功能障礙；家屬能夠積極配合治療者。

3.4 麻醉方法選擇及注意事項(xiàng) 股骨粗隆間骨折合并腦梗塞后遺癥患者的麻醉方法應(yīng)以對(duì)生理干擾少、安全、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少為原則，大多數(shù)患者應(yīng)首選硬膜外麻醉[8，9]。主要優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和靜脈血栓發(fā)生率低。但應(yīng)注意由于老年人對(duì)麻藥的耐受性減低，術(shù)前用藥應(yīng)酌情減量，術(shù)中用藥應(yīng)少量多次注藥，不宜一次性給藥。另外硬膜外腔阻滯時(shí)機(jī)體多會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張，由于老年人心血管儲(chǔ)備不足，常常較年輕人更易發(fā)生低血壓，誘發(fā)心臟驟停，所以圍術(shù)期應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容，必要時(shí)用升壓藥糾正低血壓。對(duì)于不能進(jìn)行硬膜外麻醉的患者可行全身麻醉，麻醉過程中必須注意麻醉誘導(dǎo)要力求平穩(wěn)，減少氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持麻醉用藥原則上應(yīng)選時(shí)效短、臟器毒性輕，麻醉深淺可調(diào)性強(qiáng)、術(shù)后蘇醒快的藥物。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 a)傷口感染：由于股骨粗隆間骨折多為低能量損傷導(dǎo)致的閉合性骨折，手術(shù)切口為無菌切口，所以要想避免傷口感染發(fā)生，手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和合理使用抗生素成為關(guān)鍵所在。本組病例按照以下方案治療均未出現(xiàn)傷口感染。手術(shù)前1天進(jìn)行病例討論制定了周詳?shù)氖中g(shù)計(jì)劃，預(yù)測術(shù)中可能遇到的問題，討論解決方案為縮短手術(shù)時(shí)間做足準(zhǔn)備，術(shù)前30 min靜脈滴注廣譜抗生素，術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作并放置引流，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用1～3 d抗生素，保持引流通暢，定期換藥。b)下肢靜脈血栓形成：下肢深靜脈血栓發(fā)生的三大病理基礎(chǔ)是血流緩慢、高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷[10]。由于本組病例具備的深靜脈血栓形成的誘因較多，如高齡、均具有腦梗塞病史、肢體均有不同程度肌力減弱、受傷后均有臥床史等，所以發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高。同時(shí)由于腦梗塞后遺癥患者往往伴隨意識(shí)障礙或認(rèn)知缺失，一些患者無法及時(shí)將病情反映給醫(yī)生，常常造成嚴(yán)重后果。所以我們在患者回到病房后就指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者行肢體被動(dòng)活動(dòng)，麻醉消退后指導(dǎo)患者進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子肝素，并根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定功能鍛煉強(qiáng)度，從而降低血栓形成的概率。c)肺部感染：老年患者術(shù)后發(fā)生肺部感染多由于肺功能降低，呼吸肌肌力減弱，不能進(jìn)行有效地咳嗽，致使痰液不能排出，最終誘發(fā)墜積性肺炎。因此術(shù)后應(yīng)多鼓勵(lì)患者咳嗽，定時(shí)拍背，并常規(guī)給予霧化吸入，稀釋痰液。d)褥瘡：股骨粗隆間骨折術(shù)后的患者常規(guī)使用氣墊床，定時(shí)翻身，一般1 h翻身1次。保持皮膚清潔干燥，定期更換被褥及衣物，每天用溫水擦浴，皮膚被尿便污染后應(yīng)及時(shí)清洗，減少皮膚刺激。e)便秘：由于粗隆間骨折均有長期臥床史，胃腸蠕動(dòng)減弱，水分過度吸收，容易發(fā)生便秘。本組患者入院后即指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維的食物，鼓勵(lì)患者多飲水，順時(shí)針按摩腹部，每日3～4次，每次10～15 min，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。如經(jīng)過上述方法仍出現(xiàn)排便困難，可適當(dāng)使用通便藥物如麻仁潤腸丸、液體石蠟、番瀉葉、開塞露等，以保持大便通暢。

參考文獻(xiàn)：

[1]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：216-217.

[2]劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2002：216-217.

[3]Jain R，Basinki A，Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures[J].Int Orthop，2003，27(1)：11-17.

[4]Cole PA，Bhandari M.What is new in orthopaedic traumua[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(12)：2823-2838.

[5]Sommers MB，Roth C，Hall H，etal.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18(6)：361- 368.

[6]王心寬，馮國英，郭盛君，等.股骨粗隆間骨折分型與內(nèi)固定方法的選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(10)：814.

[7]尹慶偉，江毅，肖連平，等.加長柄人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(6)：692.

[8]夏軍，魏亦兵，黃鋼勇，等.手術(shù)治療高齡髖部骨折的圍手術(shù)期并發(fā)癥[J].中華骨科雜志，2005，25(10) ：591-594.

[9]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1027-1028.

[10]劉亞瓊.下肢深靜脈血栓形成的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(9)：719-720.