基層醫(yī)院開展經(jīng)皮微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛的療效觀察

姚文林，孫定文，楊明楚，李兵，歐志榮

基層醫(yī)院開展經(jīng)皮微球囊壓迫治療三叉神經(jīng)痛的療效觀察

姚文林，孫定文，楊明楚，李兵，歐志榮

三叉神經(jīng)痛；球囊壓迫；基層醫(yī)院

13545309258@139 .com

“經(jīng)皮穿刺球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)技術（percutaneous microcompression，PMC）”治療三叉神經(jīng)痛療效高，并發(fā)癥少，安全、不易復發(fā)，操作簡單，對于不能耐受較大手術者更是首選方法[1-3]。該技術在世界范圍內已得到廣泛應用，但目前國內僅個別醫(yī)院開展此項技術，縣級基層醫(yī)院開展此項技術的更在少數(shù)。我院自2011年從遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)外科引進PMC技術以來，共開展此項手術42例，現(xiàn)報告如下。

選擇我院2011年2月至2013年2月，采用PMC治療的三叉神經(jīng)痛患者42例，男16例，女26例，年齡42～78歲，平均56歲。病患均表現(xiàn)為典型的三叉神經(jīng)痛，疼痛持續(xù)6個月～15年；其中左側疼痛13例，右側疼痛22例，雙側疼痛7例；疼痛分布于眼支6例，上頜支27例，下頜支9例；藥物治療效果不佳者30例，不能耐受長期服藥者12例。所有患者術前均接受顱腦MRI檢查以除外腫瘤性疾病所致三叉神經(jīng)痛可能。

手術在介入放射科進行，患者取仰臥位，頭放自然位置。實施異丙芬誘導氣管內插管全身麻醉后，常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾。選取患側口角外側2 cm及上方0.5 cm處為穿刺點，用14號穿刺針進行穿刺。在屏幕圖像指導下調整穿刺針方向至卵圓孔而不穿透。確認位置無誤后抽出針芯，換插帶針芯4號Fogarty導管，至其尖端超過穿刺針尖12～14mm，進入Meckel囊。去除針芯，以側位X光線透視，用非離子型碘水造影劑Omnipaque將球囊充盈直至凸向后顱窩。以周圍骨性解剖標志（斜坡、蝶鞍、巖骨）為參考，明確球囊的形狀和位置，直至獲得乳頭凸向后顱窩的理想的純梨形（此形球囊尖端位于神經(jīng)節(jié)后部，深入狹長的三叉神經(jīng)孔并被神經(jīng)后根包圍）[4,5]，球囊充盈容量為0.4～1.0m L，壓迫神經(jīng)節(jié)90～180 sec，對于復發(fā)、多次手術、嚴重長期疼痛的患者適當延長壓迫時間[4]。然后將球囊排空，拔出導管，手壓穿刺點5min。手術時間20～30min?；颊呗樽砬逍押笏突夭》?。術前常規(guī)顱底MRI檢查，以了解卵圓孔形態(tài)，指導穿刺。術中全程心電監(jiān)測，在穿刺和充盈球囊過程中血壓和心率有明顯波動者，術中分別以硝普鈉和阿托品處理。持續(xù)低流量吸氧、維持血氧飽和度的穩(wěn)定對手術亦有利。

術后3月評價疼痛緩解程度[6]。采用Brisman[7]的方法，無疼痛、不服藥者為“治愈”；疼痛緩解或服藥量減少＞90%，偶爾服藥者為“顯效”；疼痛減輕或服藥量減少≥50%為“有效”；疼痛較前稍有好轉或無好轉者為“無效”。

結果顯示，本組42例患者施行PMC術49例（次），其中雙側三叉神經(jīng)痛分2次手術成功7例，因卵圓孔穿刺無法完成而放棄治療1例（每例雙側手術者以2次計，分側評估，手術未完成者按無效計）。結果顯示，治愈35例（次）（71.4%），顯效11例（次）（22.4%），有效2例（次）（4.1%），無效1例（次）（2.1%）。術后患者均有術側面部不同程度的感覺減退及角膜感覺減退，但角膜反射減弱不明顯。

經(jīng)皮穿刺治療目前已成為治療三叉神經(jīng)痛的主要方法。尤其適合于老年、一般狀況較差、不愿意接受開顱手術的患者[8]。常用經(jīng)皮穿刺治療包括射頻熱凝神經(jīng)根毀損術、三叉神經(jīng)節(jié)后根甘油阻滯術和PMC等[9]。PMC技術療效確切，已逐漸成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法之一。PMC方法與微血管減壓手術及射頻熱凝神經(jīng)根切斷術在成功率、并發(fā)癥及復發(fā)率方面相似，且操作簡單，安全性高，對于高齡或有嚴重系統(tǒng)疾病不能耐受較大手術者更是首選。本組70歲以上老人5例，均順利實施手術。筆者有如下心得：基層醫(yī)院實施此項技術時，宜先選擇未接受過其它手術治療、無嚴重器質性病變的病患，逐漸再選擇病情復雜的患者；將顱腦MRI列為常規(guī)檢查項目，在明確顱內情況的同時也明確術側解剖情況；術后至少3日才可出院，術后半年內不定期電話隨訪；術后效果評估一般在術后3月進行，盡管部分患者術后即刻效果不理想，但術后僅需輔以少量藥物即能長期有效控制疼痛，無需再次手術。

Brown等[10,11]實驗研究表明PMC治療三叉神經(jīng)痛的原理在于有髓鞘神經(jīng)纖維的軸突被球囊壓迫受損，該有髓鞘神經(jīng)纖維正是引發(fā)三叉神經(jīng)針刺樣疼痛的觸發(fā)器。

影響PMC手術療效的因素有很多，包括球囊形狀、壓迫位置、球囊內容積、壓力、壓迫時間等[12]。研究表明PMC術中球囊顯現(xiàn)出“梨形”具有重要意義。將球囊置入Meckel's囊內適當位置，當球囊在Meckel's囊充盈達一定壓力時球囊的一部分通過Meckel's囊的入口處凸向后顱凹，能夠獲得尾體位于后上的“梨形”，此時三叉神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)在其入口處部分受壓。當Meckel's囊過大或球囊穿透硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔時，球囊不能出現(xiàn)“梨形”[13]。本組病例中所有病例均達到“梨形”的標準后再行壓迫，其中27例經(jīng)反復調整后達到梨形標準。囊內壓力更多的是用于監(jiān)測。球囊位置恰當，被局限在Meckel腔內時，在相同容積下才能獲得較高的壓力。球囊表現(xiàn)為梨形時的平均壓力，Brown等測得為815mmHg，而Lobato等[14]測量則為1200mmHg，并提出當壓力＜600mmHg時可能不能有效地壓迫神經(jīng)節(jié)。球囊壓迫時間過長會增加感覺方面副作用，而壓迫時間過短會明顯增加復發(fā)率。壓迫時間90～180 s時能取得療效與副作用之間的平衡[14]，亦有選擇壓迫時間為1～1.5min[15]。對于復發(fā)、多次手術、嚴重長期疼痛的患者可采用更長時間的壓迫[4]。本組病例中，壓迫時間主要根據(jù)術前患者發(fā)作頻率、疼痛強度及疼痛持續(xù)時間綜合決定，一般選擇壓迫時間為120 s，最長不超過180 s。PMC操作中穿刺位置不恰當和球囊導管進入過深是最常見危險因素?；颊叽嬖陲D骨巖部頸動脈管下壁骨質發(fā)育不良或缺如時，進針位置偏后極易誤穿頸內動脈。術前詳細了解顱底的解剖發(fā)育情況，術中謹慎控制穿刺針和球囊導管位置可有效減少此類情況的發(fā)生。

PMC的另一常見風險是自主神經(jīng)抑制。自主神經(jīng)抑制的典型臨床表現(xiàn)是術中卵圓孔穿刺及三叉神經(jīng)節(jié)受微球囊壓迫時，心率和血壓出現(xiàn)明顯的波動。卵圓孔穿刺可引起心動過緩和輕度血壓升高；球囊壓迫三又神經(jīng)節(jié)可引起顯著的心動過速和血壓升高[16]。這種變化通常為一過性，一般不需處置，3～5 s可自行恢復。但對高齡或本來就患有嚴重心臟疾病患者，還是應預防性使用阿托品，術中盡量緩慢地擴張球囊，對患有嚴重心臟疾病患者術前可安置臨時體外起搏器。本組病例均預防性使用阿托品，且術前已經(jīng)剔除嚴重心肺疾患和（或）重度肝腎功能損害患者，所有患者術中均未出現(xiàn)明顯的自主神經(jīng)抑制反應。

微球囊壓迫術治療三叉神經(jīng)痛可引起的并發(fā)癥有面部感覺減退、咀嚼肌無力、角膜感覺缺失和角膜反射消失、無菌性腦膜炎、展神經(jīng)麻痹、耳痛、滑車神經(jīng)麻痹、嗅閾值增加等[17-19]?；紓让娌扛杏X減退是其術后主要不良反應，多在術后6月～2年內恢復，極少數(shù)可能不恢復甚至有加重，目前尚無較有效對策。這可能與球囊壓迫時間有關，有報道壓迫＜3min時，這種不良反應出現(xiàn)的幾率明顯下降[20]。同時操作中通過調整球囊位置使球囊呈現(xiàn)為梨形對術后即刻成功率、減少并發(fā)癥及降低復發(fā)率具有十分重要的意義。本組病例中所有患者經(jīng)術后半年內隨訪，均有不同程度患側面部感覺減退，但與獲得的收益相比，這種感覺減退是可耐受的。

綜上所述，筆者認為，在具備介入設備的縣級基層醫(yī)院開展三叉神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術治療三叉神經(jīng)痛是完全可行的，初期時選擇合適病例，由易到難，逐步累積經(jīng)驗。術前應充分評估患者重要臟器功能，完善所有常規(guī)檢查（包括頭顱MRI）。手術應由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師開展，手術醫(yī)師應有清晰的解剖層次及較豐富的操作經(jīng)驗，術后3日的觀察及半年內不定期的隨訪也是必要的。

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R741；R745.1+1

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.037

湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院 湖北襄陽441000

2014-06 -07

姚文林

（本文編輯：雷琪）