腦梗死病灶同側(cè)肢體癱瘓2例報道

祁文靜，周新會，劉揚(yáng)，郭淮蓮

·個案報道·

腦梗死病灶同側(cè)肢體癱瘓2例報道

祁文靜，周新會，劉揚(yáng)，郭淮蓮

腦梗死；急性；同側(cè)肢體癱瘓

1 臨床資料

病例1患者，男，75歲，因“右側(cè)肢體無力伴言語不利4 d”于2013年5月21日收入北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊? d前清晨站起時突發(fā)右側(cè)肢體無力，右臂不能上抬，站立、行走不穩(wěn)，不能言語，否認(rèn)語言理解障礙、頭暈、意識不清。急診行頭部CT檢查未見明顯異常，頭部MRI提示右側(cè)頂、顳、額、島葉及基底核區(qū)腦梗死（急性期），見圖1A，診斷“急性腦梗死”，給予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，當(dāng)天下午癥狀好轉(zhuǎn)，但言語仍欠流利，次日肌力及言語恢復(fù)正常。既往體健，無煙酒嗜好。入院時（起病4 d）神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手（右手寫字、持筷，左手持剪刀），意識清楚，言語流利，左側(cè)鼻唇溝淺，其余顱神經(jīng)檢查及高級智能、肢體運(yùn)動、感覺系統(tǒng)、共濟(jì)運(yùn)動檢查未見明顯異常。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血同型半胱氨酸16.14 μmol/L（升高），低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）2.71 mmol/L，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、頸動脈彩超、心電圖、超聲心動圖、Holter心電監(jiān)測均未見異常，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）提示腦動脈硬化，見圖1B。起病3周后復(fù)查頭部MRI提示右側(cè)顳葉、額葉交界處腦梗死（急-亞急性期），見圖1C。經(jīng)過抗血小板聚集（阿司匹林100 mg Qd），多種維生素降低同型半胱氨酸（葉酸5 mg Qd、維生素B610 mg Bid、維生素B120.5 mg Tid）及改善循環(huán)等治療2周后出院。

病例2患者，男，63歲，因“左下肢無力、言語不利、流涎2 d”于2014年1月3日入院。患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢無力、走路踉蹌，伴言語不利、流涎、頭暈，不伴視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐、復(fù)視、飲水嗆咳等。行頭部MRI提示左側(cè)基底核區(qū)及半卵圓中心腦梗死，見圖2A。既往高血壓病11年，口服硝苯地平控釋片治療；5年前橋腦出血。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語欠流利，左下肢肌力V-級，高級智能、顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、共濟(jì)運(yùn)動檢查未見明顯異常。入院后輔助檢查：同型半胱氨酸17.48 μmol/L（升高），血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、心電圖、超聲心動圖未見異常。頸動脈彩超：右側(cè)頸總動脈扁平狀等回聲斑，雙側(cè)頸總動脈強(qiáng)回聲斑。經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）：右側(cè)椎動脈低流速；腦動脈硬化樣頻譜改變。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）提示雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束幾乎未交叉，見圖2B、C。給予抗血小板聚集（氯吡格雷50 mg Qd），降脂（阿托伐他汀10 mg Qd），降低同型半胱氨酸（葉酸5 mg Qd、維生素B610 mg Bid、維生素B120.5 mg Tid），改善循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

由于皮質(zhì)脊髓束的大部分纖維在延髓錐體交叉至對側(cè)脊髓下行，少數(shù)不交叉的纖維則繼續(xù)沿同側(cè)脊髓下行，因此肢體運(yùn)動功能主要由對側(cè)大腦半球支配。上述2例患者腦實質(zhì)病灶與癱瘓肢體在同側(cè)，以往國內(nèi)類似病例報道主要原因是錐體束的交叉纖維少甚至不交叉[1]。Saada等[2]分析10例表現(xiàn)為腦卒中病灶同側(cè)偏癱的病例，提出可能的原因是：①先天性錐體束不交叉，可通過DTI成像證實，見圖3；這種情況常伴其它變異，例如后顱窩畸形、Dandy-Walker畸形、先天性脊柱側(cè)彎等。②既往有一側(cè)腦卒中，另一側(cè)半球的神經(jīng)功能重建使其支配同側(cè)肢體。③支配雙側(cè)面部和肢體運(yùn)動的島葉第二運(yùn)動區(qū)的病變。

病例1患者既往沒有腦卒中病史，此次出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓及言語障礙，影像學(xué)提示右側(cè)額、顳、島葉腦梗死，可能的原因是錐體束未交叉，或島葉運(yùn)動區(qū)受累所致，遺憾的是沒有行DTI成像或功能磁共振來證實假設(shè)。病例2患者既往曾發(fā)生橋腦出血，當(dāng)時表現(xiàn)為眩暈，沒有肢體無力等錐體束損害的表現(xiàn)，所以不存在錐體束功能重建的可能；此次腦梗死病灶位于左側(cè)半卵圓中心，而不是島葉運(yùn)動區(qū)；結(jié)合DTI成像的表現(xiàn)考慮是先天性錐體束不交叉所致。

幕上梗死使對側(cè)小腦半球血流及代謝減低的現(xiàn)象稱為交叉性小腦機(jī)能離斷（crossed cerebellar diaschisis），大腦皮質(zhì)下病灶也可以導(dǎo)致同側(cè)皮質(zhì)低灌注[4]。目前尚無一側(cè)大腦半球病灶影響對側(cè)半球功能的報道，是否存在這種可能或者其他原因，有待進(jìn)一步探討。

[1]易少華,陳曉瑞.左側(cè)腦挫裂傷致同側(cè)肢體偏癱1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2005,21:139-140.

[2]Saada F,Antonios N.Existence of ipsilateral hemiparesis in ischemic and hemorrhagic stroke: two case reports and review of the literature[J]. Eur Neurol,2014,71:25-31.

[3]Ng AS,Sitoh YY,Zhao Y,et al.Ipsilateral stroke in a patient with horizontal gaze palsy with progressive scoliosis and a subcortical infarct[J]. Stroke,2011,42:e1-e3.

[4]Kamouchi M,Fujishima M,Saku Y,et al. Crossed cerebellar hypoperfusion in hyperacute ischemic stroke [J].J Neurol Sci,2004,225: 65-69.

（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.05.034

北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京100044

2014-05-22

郭淮蓮guoh@bjmu.edu.cn