氯吡格雷對(duì)缺血性卒中患者血小板聚集率的影響

王金芳，彭惠，王萬銘

·臨床研究·

氯吡格雷對(duì)缺血性卒中患者血小板聚集率的影響

王金芳a，彭惠b，王萬銘a

目的：采用光學(xué)比濁法及TEG法檢測(cè)氯吡格雷治療前后缺血性卒中患者血小板聚集率的變化，并比較2種檢測(cè)方法的一致性。方法：缺血性腦血管病患者60例，連續(xù)7 d給予氯吡格雷（75 mg/d），于服藥前及治療后第8天采用光學(xué)比濁法及TEG法檢測(cè)血小板聚集抑制率，并判斷是否存在氯吡格雷反應(yīng)低下。結(jié)果：光學(xué)比濁法測(cè)定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（84.09±9.22）%及（72.11±14.00）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.26，＜0.05）。TEG法測(cè)定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（79.51± 8.59）%及（68.11±12.56）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.37，＜0.05）。根據(jù)2種檢測(cè)方法的結(jié)果判斷本組氯吡格雷反應(yīng)低下均為6例。結(jié)論：使用75mg/d氯吡格雷治療的患者中存在一定比例的氯吡格雷反應(yīng)低下者，光學(xué)比濁法及TEG法檢測(cè)血小板聚集率的變化有較好的一致性。

腦梗死；血小板聚集率；氯吡格雷；血栓彈力圖

循證醫(yī)學(xué)研究表明，抗血小板藥物可降低心腦血管血栓形成的發(fā)病率和患者死亡率。中國缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）二級(jí)預(yù)防指南推薦：對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板二級(jí)預(yù)防治療。推薦氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（50～325 mg/d）[1]。但臨床實(shí)踐證明抗血小板藥物反應(yīng)存在廣泛的個(gè)體差異，因此，需要對(duì)抗血小板藥物的血小板抑制效應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。本研究采用光學(xué)比濁法及血栓彈力圖儀測(cè)定缺血性卒中患者使用氯吡格雷前、后血小板的聚集率，以評(píng)估氯吡格雷的血小板抑制效應(yīng)，并比較2種檢測(cè)方法的一致性，為臨床抗血小板藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2013年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦血管病（包括腦梗死和TIA）患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組制定的腦梗死及TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭CT或MRI證實(shí)；②ESSEN卒中評(píng)分≥3分；③血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，且＜300×109/L；③首次服用氯吡格雷或根據(jù)CISS分型確定為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、小動(dòng)脈閉塞性腦梗死或腔隙性腦梗死；④治療方案中嚴(yán)格剔除鎮(zhèn)靜劑、質(zhì)子泵抑制劑、華法林等已證實(shí)經(jīng)CYP3A4或CYP2C19代謝的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：氯吡格雷過敏；近2周服用阿司匹林、雙密達(dá)莫、噻氯匹定等對(duì)血小板功能有一定影響的藥物；存在嚴(yán)重的心肝腎功能損害或合并出血、腫瘤或免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾??；近期行較大手術(shù)或嚴(yán)重外傷；不能完成復(fù)查或依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有患者均連續(xù)7 d給予氯吡格雷[商品名：波立維；賽諾菲（杭州）制藥有限公司提供]75 mg/d，阿托伐他汀片20 mg/d；控制各種血管病危險(xiǎn)因素（血壓、血糖管理，戒煙、戒酒等）。于服藥前及第8天晨起空腹?fàn)顟B(tài)下留取靜脈血標(biāo)本。

1.2.2 氯吡格雷對(duì)血小板聚集率的影響 采用2種方法檢測(cè)血小板聚集抑制率。血小板聚集抑制率=（治療前血小板聚集率-治療后血小板聚集率）/治療前血小板聚集率×100%。①光學(xué)比濁法：取0.5 mL血漿于放有鎳芯磁棒（轉(zhuǎn)速為1200 rpm）的反應(yīng)杯中37℃溫育5 min，將反應(yīng)杯轉(zhuǎn)到檢測(cè)孔繼續(xù)溫育5 min，迅速加入促凝劑二磷酸腺苷（adensine diphosphate，ADP）（終濃度為5 μmol/PL）或膠原（2 mg/PL），進(jìn)行血小板聚集反應(yīng)檢測(cè)，記錄血小板最大聚集率。本檢測(cè)方法判斷氯吡格雷敏感性的標(biāo)準(zhǔn)為：給藥后患者血小板聚集率比基線下降≤10%稱為“氯吡格雷反應(yīng)低下”，＞10%稱為“氯吡格雷敏感”[3]。②TEG法：采用TEG血栓彈力圖儀（GE5000型，Haemoscope公司生產(chǎn)），采用3通道，檢測(cè)血小板聚集抑制率。本檢測(cè)方法判斷氯吡格雷敏感性的標(biāo)準(zhǔn)為：給藥后，由2 μmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%，稱為“氯吡格雷反應(yīng)低下”，＜70%稱為“氯吡格雷敏感”[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x± s）表示，配對(duì) 檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

光學(xué)比濁法測(cè)定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（84.09±9.22）%及（72.11± 14.00）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.26，＜0.05）。TEG法測(cè)定的氯吡格雷治療前、后血小板聚集抑制率分別為（79.51±8.59）%及（68.11±12.56）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-10.37，＜0.05）。比較2種方法對(duì)血小板聚集抑制率的檢測(cè)結(jié)果，一致性較好，見圖1。根據(jù)2種檢測(cè)方法的結(jié)果判斷本組患者的氯吡格雷治療敏感性，結(jié)果均為：氯吡格雷反應(yīng)低下為6例，氯吡格雷敏感54例。提示2種檢測(cè)方法一致性較好。

3 討論

當(dāng)血管內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂及血管受損內(nèi)皮成分暴露時(shí)，血液中的血小板被激活，活化的血小板釋放ADP、血栓素A2及5-羥色胺等物質(zhì)，尤其是ADP會(huì)反作用于血小板，使其表面的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa進(jìn)一步活化，通過纖維蛋白原的作用，激活內(nèi)源性及外源性凝血機(jī)制，形成血栓。因此，抗血小板聚集是腦梗死治療的重要部分。氯吡格雷在體內(nèi)代謝為活性代謝產(chǎn)物后可與血小板表面的ADP受體P2Y12選擇性的不可逆結(jié)合，阻斷ADP對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制作用，抑制血小板的聚集。大量試驗(yàn)證實(shí)，氯吡格雷可顯著減少各類缺血事件的發(fā)生。但臨床亦發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗的發(fā)生。因此，快速準(zhǔn)確的檢測(cè)服藥后血小板聚集率，判斷患者是否存在氯吡格雷不敏感現(xiàn)象，有重要的意義。

光學(xué)比濁法是目前應(yīng)用最廣的、國內(nèi)認(rèn)定測(cè)定血小板聚集功能的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。 TEG分析儀是一種動(dòng)態(tài)檢測(cè)凝血、血小板聚集、纖溶等凝血全過程的監(jiān)測(cè)儀，目前國際上常用來評(píng)估血小板活性和血小板抑制效果[5,6]。本研究同時(shí)采用光學(xué)比濁法及TEG檢測(cè)儀檢測(cè)服用氯吡格雷的缺血性腦血管病患者血小板聚集率的變化，結(jié)果顯示2種檢測(cè)結(jié)果一致性較好。光學(xué)比濁法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，可作為服用氯吡格雷等藥物患者的初測(cè)、監(jiān)測(cè)、復(fù)測(cè)血小板功能的常用方法。TEG操作繁瑣，價(jià)格昂貴，但可動(dòng)態(tài)、綜合評(píng)估患者的凝血狀況，可全面提供患者體內(nèi)凝血情況。兩者可互為補(bǔ)充。

氯吡格雷反應(yīng)低下的發(fā)生率可能因采血時(shí)間、實(shí)驗(yàn)方法、患者的臨床情況等不同而影響其結(jié)果，目前國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率約為4%～44%[7]。本組為10%。其發(fā)生機(jī)制，可能與個(gè)體差異、血小板受體的基因多態(tài)性、胰島素反應(yīng)低下、與他汀類藥物的相互作用等因素有關(guān)。盡早發(fā)現(xiàn)對(duì)氯吡格雷反應(yīng)性差的患者，及時(shí)調(diào)整二級(jí)預(yù)防中的抗栓策略，將有助于減少不良心腦血管事件。

氯吡格雷需經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系代謝后才能發(fā)揮作用，推斷同樣需要肝CYP3A4代謝的大部分脂溶性他汀類藥物可能會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板效果。Lau等[8]曾報(bào)道阿托伐他汀可消弱氯吡格雷抗血小板效果，但Kim等[9]的研究結(jié)果卻相反。因此，本研究所有患者均給予阿托伐他汀鈣片口服，以減少他汀類藥物的影響而產(chǎn)生的誤差。

綜上所述，光學(xué)比濁法及TEG檢測(cè)儀對(duì)檢測(cè)患者的血小板聚集率有較好的一致性，可相互補(bǔ)充，有助于臨床發(fā)現(xiàn)氯吡格雷反應(yīng)低下的患者，調(diào)整治療方案，改善治療效果。本研究患者例數(shù)偏少，研究時(shí)間不足夠長(zhǎng)，存在一定的局限性。目前，本中心尚在進(jìn)行一項(xiàng)大樣本、長(zhǎng)時(shí)程同時(shí)結(jié)合基因?qū)W的相關(guān)研究，以期更加全面的闡述氯吡格雷抗血小板聚集作用的個(gè)體差異性。

[1]Shulga O,Bornstein N.Antipaltelets in secondary stroke prevention[J].Front Neurol,2001, 2:1-6.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43:146-153.

[3]Gurbel PA,Bliden KP,Hiatt BL,et al.Clopidogrel for coronary stenting:response variability ,drug resistance,and the effect of pretreatment platelet reactivity [J].Circulation,2003,107: 2908-2913.

[4]Samara WM,Bliden KP,Tantry US,et al. The difference between clopidogrel responsiveness and post treatment platelet reactivity[J]. Thromb Res,2005,115:89-94.

[5]Gurbel PA,Becker RC,Mann KG,et al. Platelet function monitoring in patients with coronary artery disease [J].J Am Coll Cardiol, 2007,50:1822-1834.

[6]Hobson AR,Petly GW,Dawkins KD,et al.A novel fifteen minute test for assessment of individual time-dependent clotting responses to aspirin and clopidogrel using modified thrombelastography[J].Platelets,2007,18:497-505.

[7]Andreas S,Daniela F,Martin E,et al.Rosuvstatin reduces platelet activation in heart failure role of no bioavailability[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1071-1077.

[8]Lau WC,Waskell LA,Watkins PB,et al.A-torvastation reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation:a new drug-drug interaction[J].Circulation,2003,107:32-37.

[9]Kim GB,Kim JK,Park S,et al.Effect of atorvastion and clopidogrel coadministration after coronary stenting in Korean patients with stable angina[J].Korean Cire J,2011,41:28-33.

（本文編輯：唐穎馨）

R741;R741.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.05.025

長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科，b.藥劑科武漢430015

長(zhǎng)江航運(yùn)管理局科技項(xiàng)目（No.201310015）

2014-05-27

王萬銘104802635@qq.com